Патологическая стираемость зубов: стадии, причины и как восстанавливают утраченную высоту

Что такое патологическая стираемость зубов

Патологическая стираемость зубов — это ускоренная убыль твердых тканей (эмали и дентина), превышающая естественные возрастные изменения. В норме за год стирается примерно 0,03 мм эмали, но при патологии этот показатель может достигать 0,5 мм и более. Процесс затрагивает не только жевательные поверхности, но и режущие края, небные и вестибулярные участки, приводя к снижению высоты нижней трети лица, нарушению прикуса и дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС).

В клинике Sense Clinic на ранних стадиях проблему выявляют с помощью цифровой диагностики: внутриротового сканирования, фотопротокола и анализа окклюзии. Это позволяет отличить патологию от физиологической стираемости, которая не вызывает функциональных нарушений.

Ключевые признаки патологической стираемости:

• Укорочение коронок зубов — визуально заметное уменьшение высоты на 2–3 мм и более.
• Гиперчувствительность — реакция на холодное, горячее, кислое из-за обнажения дентина.
• Изменение прикуса — смещение нижней челюсти, смыкание по типу «прямого» или «обратного» прикуса.
• Эстетические дефекты — сколы, острые края, нарушение контура десны.
• Мышечно-суставные боли — дискомфорт в области ВНЧС, щелчки, головные боли напряжения.

Без лечения патологическая стираемость прогрессирует, вызывая осложнения: от хронического периодонтита до полной потери зубов. По данным исследований, распространенность патологии среди взрослых достигает 12%, а в возрасте старше 45 лет — 25%. Врачи Sense Clinic подчеркивают: восстановление высоты зубов возможно только после устранения причины, будь то бруксизм, кислотная эрозия или аномалии прикуса.

Стадии и классификация

Для выбора тактики лечения важно точно определить стадию патологической стираемости. В стоматологии используют несколько классификаций, но в практике Sense Clinic применяют комбинированный подход на основе МКБ-10 и индекса BEWE (Basic Erosive Wear Examination).

Классификация по глубине поражения (МКБ-10: K03.0):

• I стадия (компенсированная) — стирание в пределах эмали, не более 1/3 длины коронки. Визуально заметно сглаживание бугров, но дентин не обнажен. Жалобы минимальны, возможна легкая гиперчувствительность. Лечение ограничивается реминерализующей терапией и контролем окклюзии.
• II стадия (субкомпенсированная) — стирание до 2/3 коронки с обнажением дентина. Появляются участки желтоватого или коричневатого цвета, дефекты в виде фасеток на режущих краях. Высота нижней трети лица снижена на 2–4 мм. Требуется восстановление композитными реставрациями или керамическими вкладками.
• III стадия (декомпенсированная) — стирание более 2/3 коронки, полость зуба просвечивает, возможна гибель пульпы. Высота прикуса снижена на 5 мм и более, выражены дисфункции ВНЧС. Необходимо тотальное протезирование с предварительным поднятием высоты на каппах.

Индекс BEWE оценивает степень эрозии по шести секстантам зубного ряда (0–3 балла на секстант):

• 0 баллов — нет эрозивного износа.
• 1 балл — начальная потеря текстуры поверхности.
• 2 балла — выраженный дефект, затрагивающий менее 50% площади поверхности.
• 3 балла — дефект более 50% площади, обнажение дентина.

Сумма баллов по всем секстантам определяет риск: 0–2 — низкий, 3–8 — средний, 9 и выше — высокий. В Sense Clinic при сумме более 9 баллов рекомендуют немедленное вмешательство.

Классификация по локализации:

• Генерализованная форма — стирание всех зубов, часто при бруксизме или системных заболеваниях.
• Локализованная форма — поражение отдельных групп зубов, например, передних резцов при прямом прикусе или жевательных зубов при кислотной эрозии.

Дополнительно выделяют горизонтальный, вертикальный и смешанный типы стираемости. Горизонтальный тип характерен для бруксизма, вертикальный — для абразивного износа, смешанный — для сочетанных факторов. Точная диагностика в Sense Clinic включает анализ окклюзиограммы и консультацию гнатолога, что позволяет разработать персонализированный план восстановления.

Основные причины патологической стираемости

Патологическая стираемость возникает под действием механических, химических и функциональных факторов. В отличие от физиологической, которая прогрессирует медленно (около 0,03 мм в год), патологическая форма может приводить к потере 2–3 мм твердых тканей за несколько лет. Основные причины делятся на несколько групп.

• Окклюзионные нарушения. Неправильное смыкание зубов создает избыточную нагрузку на отдельные участки. Например, при глубоком прикусе резцы нижней челюсти контактируют с небной поверхностью верхних, что ускоряет истирание эмали и дентина. Бруксизм — непроизвольное скрежетание зубами во сне — увеличивает давление на зубы в 5–6 раз по сравнению с жеванием. У 70% пациентов с патологической стираемостью диагностируются парафункции жевательных мышц.
• Химические агенты. Кислотная эрозия часто сочетается с механическим износом. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) приводит к забросу желудочного сока с pH 1,5–2,0 в полость рта, что размягчает эмаль. Частое употребление цитрусовых, газированных напитков, профессиональный контакт с кислотами на производстве также снижают резистентность твердых тканей. После кислотного воздействия даже обычная чистка зубов может удалять размягченный слой эмали толщиной до 0,5 мкм.
• Структурные аномалии. Гипоплазия эмали, несовершенный амелогенез и дентиногенез делают зубы хрупкими. При таких состояниях эмаль тоньше на 30–50%, а дентинные канальцы шире, что ускоряет износ. Наследственные формы проявляются в детстве и быстро прогрессируют.
• Ятрогенные факторы. Некачественные реставрации с завышенными контактами, неправильно подобранные ортодонтические аппараты или протезы создают преждевременные окклюзионные контакты. Это ведет к локальной перегрузке и стираемости антагонистов.
• Профессиональные вредности. Работа в условиях повышенной запыленности (цементное, угольное производство) способствует абразивному износу. Мелкие частицы действуют как абразив, ускоряя истирание эмали.

В Sense Clinic при диагностике мы всегда выявляем ведущую причину, так как от этого зависит план восстановления. Например, при бруксизе обязательно изготовление окклюзионной каппы, а при ГЭРБ — координация с гастроэнтерологом.

Симптомы и последствия

Патологическая стираемость развивается постепенно, но ее последствия затрагивают не только зубы, но и всю зубочелюстную систему. Пациенты часто обращаются к стоматологу, когда процесс заходит далеко, поэтому важно знать ранние признаки.

• Изменение формы и высоты зубов. Первыми стираются режущие края резцов и бугры жевательных зубов. Постепенно коронки становятся короче на 2–4 мм, появляются острые края, сколы эмали. На жевательной поверхности образуются гладкие фасетки стирания, которые при бруксизме имеют характерный блестящий вид.
• Гиперчувствительность. При обнажении дентина (стираемость более 1,5 мм) возникает реакция на холодное, горячее, кислое. Это связано с открытием дентинных канальцев, по которым раздражители передаются к пульпе. Боль может быть кратковременной, но значительно снижает качество жизни.
• Эстетические нарушения. Укороченные зубы визуально старят лицо, уменьшается высота нижней трети лица. Углубляются носогубные складки, опускаются углы рта, появляется «старческое» выражение. Пациенты отмечают, что улыбка становится менее привлекательной.
• Дисфункция ВНЧС. Снижение высоты прикуса приводит к смещению суставной головки нижней челюсти в заднее положение. Это вызывает компрессию биламинарной зоны, боль в области уха, щелчки, ограничение открывания рта. По данным исследований, у 60% пациентов с патологической стираемостью имеются симптомы дисфункции ВНЧС.
• Мышечно-фасциальная боль. Жевательные мышцы перенапрягаются, пытаясь компенсировать измененный прикус. Возникают боли в области висков, затылка, шеи. Часто пациенты лечат мигрени у невролога, не подозревая о стоматологической причине.
• Нарушение функции жевания. Из-за сглаженных бугров эффективность пережевывания пищи падает на 30–40%. Это может приводить к проблемам с ЖКТ, так как плохо измельченная пища хуже переваривается.
• Осложнения со стороны пародонта. Острые края зубов травмируют десну и слизистую щек, вызывая хроническое воспаление. Перегрузка отдельных зубов способствует рецессии десны и расшатыванию.

Игнорирование симптомов ведет к необратимым изменениям: вертикальная деформация прикуса, артроз ВНЧС, потеря зубов. В Sense Clinic мы проводим комплексную оценку всех звеньев, чтобы не просто восстановить высоту, но и устранить причину и последствия.

Диагностика в Sense Clinic

Точная диагностика — основа успешного лечения патологической стираемости. В Sense Clinic мы используем многоэтапный протокол, который включает клинические, инструментальные и цифровые методы. Это позволяет не только оценить степень утраты тканей, но и выявить скрытые функциональные нарушения.

1. Клинический осмотр и фотопротокол. Врач-гнатолог или стоматолог-ортопед (например, Купчик Юлия Ивановна) осматривает полость рта, оценивает форму зубов, наличие фасеток стирания, трещин, сколов. С помощью внутриротовой камеры делаются снимки высокого разрешения, которые позволяют детально рассмотреть состояние эмали и зафиксировать исходную ситуацию. Проводится пальпация жевательных мышц и ВНЧС для выявления болезненности и щелчков.
2. Цифровое сканирование и анализ окклюзии. Вместо традиционных слепков мы используем интраоральный сканер 3Shape TRIOS. Он создает точную 3D-модель зубных рядов с погрешностью менее 20 мкм. Программное обеспечение позволяет провести виртуальную артикуляцию, оценить окклюзионные контакты в статике и динамике. Мы выявляем преждевременные контакты, суперконтакты, которые являются триггерами стираемости.
3. Кондилография и TENS-диагностика. Для оценки функции ВНЧС и жевательных мышц применяется электромиография и компьютерная кондилография (K7). Эти методы регистрируют траекторию движения суставных головок, тонус мышц в покое и при нагрузке. При патологической стираемости часто выявляется заднее смещение мыщелков, асимметрия движений. TENS-терапия помогает определить физиологичное положение нижней челюсти, которое будет использоваться при протезировании.
4. Рентгенологическое обследование. Конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) выполняется на аппарате VATECH с низкой лучевой нагрузкой. КЛКТ дает трехмерное изображение челюстей, корней зубов, ВНЧС. Мы оцениваем толщину оставшихся твердых тканей над пульпой, состояние костной ткани, положение суставных головок. Это необходимо для планирования реставраций, культевых вкладок или имплантации.
5. Диагностическое восковое моделирование (Wax-up). На основе цифровых данных техник моделирует будущую форму зубов, восстанавливая утраченную высоту. Wax-up переносится в полость рта с помощью силиконового ключа (Mock-up), и пациент может увидеть и «примерить» новую улыбку. Это важный этап согласования эстетики и функции.
6. Функциональный анализ с лицевой дугой. Для переноса индивидуальных параметров в артикулятор мы используем лицевую дугу. Она регистрирует положение верхней челюсти относительно шарнирной оси ВНЧС. Это гарантирует, что реставрации будут точно соответствовать движениям нижней челюсти.

Весь диагностический процесс в Sense Clinic занимает 1,5–2 часа. По итогам мы получаем полную картину: степень стираемости, состояние мышц и суставов, окклюзионные нарушения. На основе этих данных разрабатывается индивидуальный план лечения, который может включать ортодонтическую подготовку, протезирование винирами или коронками, имплантацию. Такой подход обеспечивает предсказуемый и долговременный результат.

Как восстанавливают утраченную высоту зубов

Восстановление высоты зубов, утраченной из-за патологической стираемости, — сложная задача, требующая междисциплинарного подхода. Цель лечения — не только вернуть эстетику, но и восстановить правильное смыкание зубных рядов, снять нагрузку с височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и жевательных мышц. Тактика зависит от стадии стираемости, количества потерянных твердых тканей (измеряется в миллиметрах) и состояния пародонта.

Основные методы восстановления:

• Композитная реставрация. Применяется при стираемости до 2–3 мм, когда сохранена достаточная высота коронковой части. Современные нанокомпозиты позволяют воссоздать анатомическую форму зубов, но их долговечность ограничена 5–7 годами. Метод подходит для временного или компромиссного решения, особенно у молодых пациентов с активной стираемостью.
• Керамические виниры и накладки. Используются при стираемости до 4 мм на фронтальных зубах. Тонкие пластины из полевошпатной керамики или E.max минимально инвазивны, но требуют точного расчета окклюзии, чтобы избежать сколов. В нашей практике мы часто комбинируем виниры на передних зубах с коронками на боковых.
• Коронки из диоксида циркония или металлокерамики. Показаны при утрате более 50% коронковой части (стираемость 4–6 мм и более). Циркониевые коронки предпочтительны благодаря прочности (до 1200 МПа) и биосовместимости. При тотальной стираемости ортопед планирует полную реконструкцию с восстановлением высоты нижней трети лица.
• Непрямые реставрации с опорой на имплантаты. Если зубы разрушены до уровня десны или удалены, проводится дентальная имплантация. Имплантаты служат опорой для коронок или мостовидных протезов, позволяя восстановить жевательную функцию на 90–95% от естественной.

Ключевой этап любого протокола — предварительное восковое моделирование (Wax-up) и изготовление диагностических шаблонов. Это позволяет пациенту увидеть будущий результат и «примерить» новую высоту прикуса до начала необратимых манипуляций. Ортопед совместно с гнатологом анализирует окклюзионные контакты в артикуляторе, подбирая оптимальное положение нижней челюсти.

Как это делают в Sense Clinic

В Sense Clinic восстановление высоты зубов при патологической стираемости проводится по четкому алгоритму, который включает гнатологический анализ и цифровое планирование. Мы не просто «наращиваем» зубы — мы перестраиваем окклюзионные взаимоотношения, чтобы результат был стабильным и физиологичным. Руководитель хирургического отделения Роман Сергеевич Анисимов и ортопеды клиники работают в тесной связке, особенно в сложных случаях с имплантацией.

Наш протокол состоит из нескольких этапов:

1. Диагностика и планирование. Пациент проходит конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) для оценки объема костной ткани, состояния корней и ВНЧС. Сканирование зубных рядов интраоральным сканером (мы используем 3Shape TRIOS 4) позволяет получить цифровые модели с точностью до 6 мкм. Гнатолог Юлия Ивановна Купчик проводит функциональный анализ: запись движений нижней челюсти с помощью аксиографа, электромиографию жевательных мышц. На основе этих данных в виртуальном артикуляторе моделируется новая высота прикуса.
2. Восковое моделирование и тестирование. В зуботехнической лаборатории изготавливается восковая модель будущих реставраций (Wax-up), а затем — временные пластмассовые коронки или накладки методом 3D-печати. Пациент носит временные конструкции 2–4 недели, чтобы адаптироваться к новой высоте. За этот период мы можем скорректировать окклюзию на 0,1–0,2 мм, если возникают дискомфорт или мышечное напряжение.
3. Препарирование и фиксация постоянных реставраций. После адаптации проводится минимально инвазивное препарирование зубов (в среднем снимается 0,3–0,5 мм тканей) под контролем микроскопа. Постоянные реставрации из керамики E.max или диоксида циркония фиксируются на адгезивный цемент двойного отверждения. При необходимости в боковых отделах устанавливаются имплантаты Osstem или Straumann — решение принимается совместно с хирургом.
4. Контроль и поддержка. Через 1, 3 и 6 месяцев назначаются контрольные осмотры с окклюзограммой для проверки контактов. Пациенту выдаются рекомендации по гигиене и ношению ночной каппы при бруксизме.

Такой подход позволяет добиться предсказуемого результата: восстановить высоту зубов на 4–8 мм, устранить эстетические дефекты и нормализовать функцию ВНЧС. В 2023 году в клинике было выполнено более 120 тотальных реконструкций с положительной динамикой по данным электромиографии.

Частые вопросы

Потеря эмали и дентина вызывает множество вопросов у пациентов. Ниже — ответы на самые частые из них.

Можно ли остановить стираемость без вмешательства врача?

На ранних стадиях, когда стирание затрагивает только эмаль, коррекция образа жизни и устранение причин (например, ношение ночной капы при бруксизме, нормализация прикуса, отказ от кислых продуктов) могут замедлить процесс. Однако полностью остановить патологию без стоматологической помощи невозможно: уже утраченные ткани не восстанавливаются самостоятельно, а продолжающееся воздействие факторов риска ведёт к прогрессированию. При появлении чувствительности, сколов или снижении высоты нижней трети лица необходима консультация гнатолога.

Всегда ли стираемость связана с бруксизмом?

Бруксизм — одна из ведущих причин, но не единственная. В клинике Sense Clinic на Удальцова, 52 мы проводим комплексную диагностику, включающую:

• анализ окклюзии с помощью артикулятора и лицевой дуги;
• оценку состояния ВНЧС (МРТ, КЛКТ);
• электромиографию жевательных мышц;
• исследование состава слюны и рациона питания.

Часто имеет место сочетание факторов: например, ночной скрежет зубами на фоне кислотной эрозии от ГЭРБ или неправильного прикуса. Только выявление всех звеньев патогенеза позволяет подобрать эффективную тактику восстановления.

Как долго прослужат реставрации при стираемости?

Срок службы зависит от стадии, выбранного метода и соблюдения рекомендаций. Керамические виниры и коронки из диоксида циркония при адекватной окклюзионной коррекции служат 15–20 лет и более. Ключевое условие — стабилизация прикуса и контроль мышечной активности. Все пациенты Sense Clinic после лечения получают индивидуальный план поддерживающей терапии и регулярно наблюдаются у гнатолога.

Источники

При подготовке материала использованы актуальные научные публикации и клинические руководства:

1. Lussi A. et al. Dental erosion – an overview with emphasis on chemical and histopathological aspects. Caries Research. 2011;45(Suppl 1):2–12. — фундаментальный обзор механизмов кислотной эрозии и её роли в стираемости.
2. Grippo J.O., Simring M., Schreiner S. Attrition, abrasion, corrosion and abfraction revisited: a new perspective on tooth surface lesions. Journal of the American Dental Association. 2004;135(8):1109–1118. — классификация и дифференциальная диагностика некариозных поражений.
3. Manfredini D. et al. Epidemiology of bruxism in adults: a systematic review of the literature. Journal of Orofacial Pain. 2013;27(2):99–110. — систематический обзор распространённости бруксизма как фактора патологической стираемости.
4. Ортопедическая стоматология: национальное руководство / под ред. И.Ю. Лебеденко, С.Д. Арутюнова, А.Н. Ряховского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — разделы, посвящённые диагностике и лечению повышенной стираемости зубов.
5. Внутренние протоколы и клинический опыт отделения ортопедической стоматологии и гнатологии Sense Clinic, 2023–2025.