Лечение повышенной стираемости зубов в Москве

Зуб стирается по одной из двух причин или по обеим сразу. Первая — механическая: зубы трутся друг о друга с усилием и частотой, которых эмаль не выдерживает. Так происходит при бруксизме, при дневном сжатии, при неправильном прикусе, когда отдельные зубы принимают на себя нагрузку, рассчитанную на весь ряд, и при потере жевательных зубов, когда оставшиеся работают за отсутствующих. Вторая — химическая: кислота размягчает эмаль, и она стирается даже при обычной нагрузке. Источники кислоты — частые кислые напитки и продукты, рефлюкс, некоторые нарушения пищевого поведения.

Стираемость проходит стадии. Сначала теряется только эмаль на режущих краях и буграх — это заметно по плоским, укороченным краям. Затем обнажается дентин — более мягкая ткань, которая стирается быстрее, и процесс ускоряется. На поздних стадиях коронка зуба укорачивается настолько, что снижается высота прикуса: нижняя челюсть при смыкании поднимается выше нормы, меняется положение головок сустава, углубляются носогубные складки, опускаются уголки рта.

Главная ошибка при лечении стираемости — сразу ставить реставрации или коронки без ответа на вопрос, почему зубы стёрлись. Новая керамика попадает в те же условия, которые разрушили эмаль, и либо скалывается, либо стирает зубы-антагонисты. Поэтому лечение начинают с гнатологического этапа: определяют причину перегрузки, находят правильную высоту прикуса и положение нижней челюсти, проверяют его на шине. И только потом восстанавливают зубы на найденной высоте — реставрациями, винирами, коронками, при отсутствии зубов — протезированием.

В клинике Sense этим занимается врач-ортопед, гнатолог: диагностика, шина, определение высоты и последующее восстановление проводятся одним специалистом или в связке с терапевтами, что упрощает согласованность плана. Стоимость этапов указана в блоке ниже.

Есть распространённое заблуждение, что стёртые зубы — вопрос эстетики и с ним можно подождать. На деле стираемость меняет работу всей системы: мышцы привыкают к укороченной высоте и укорачиваются сами, сустав адаптируется к новому положению, зубы выдвигаются вместе с костью, компенсируя потерю. Чем дольше длится этот процесс, тем сложнее вернуть систему к нормальной высоте: приходится не только восстанавливать зубы, но и заново приучать мышцы и сустав к другому положению. Поэтому даже при умеренной стираемости имеет смысл показаться врачу и понять, идёт ли процесс, и как быстро.

Возраст сам по себе не причина. Умеренная физиологическая стираемость с годами есть у всех, но обнажённый дентин, укорочение зубов и снижение прикуса — это уже патология, у которой есть конкретная причина.

Сроки восстановления зависят от стадии. При начальной стираемости достаточно нескольких визитов: защита каппой, устранение причины, небольшие реставрации. При снижении высоты прикуса лечение занимает месяцы: этап шины, временные конструкции, затем постоянные. Точные сроки и последовательность врач определяет после диагностики.

Как понять, что это ваш случай

Стираемость развивается незаметно, и человек привыкает к виду своих зубов. Признаки, которые указывают на патологический процесс:

• режущие края передних зубов стали плоскими, прозрачными или с зазубринами;
• бугры жевательных зубов сглажены, на их месте — плоские площадки, иногда с жёлтыми пятнами обнажённого дентина;
• передние зубы выглядят короче, чем на старых фотографиях, при улыбке их почти не видно;
• сколы эмали и реставраций без явной травмы, пломбы «выпадают» с жевательной поверхности;
• повышенная чувствительность к холодному и сладкому;
• утренняя усталость челюсти, напряжение в висках — признаки ночного сжатия;
• углубились носогубные складки, опустились уголки рта, подбородок стал выглядеть массивнее;
• щелчки или боль в области сустава перед ухом, чувство, что «челюсть не на месте».

Последние два пункта указывают на снижение высоты прикуса — стадию, при которой стираемость уже затронула работу сустава и мышц, и восстановление требует гнатологической подготовки.

Причины повышенной стираемости

Бруксизм. Ночное скрежетание и сжатие зубов — самая частая причина. Во сне мышцы развивают усилие, значительно превышающее жевательное, и делают это часами, без контроля сознания. Эмаль стирается там, где зубы скользят друг по другу: режущие края, клыки, бугры. Подробнее — на странице лечение бруксизма.

Прикус. При глубоком, прямом, перекрёстном прикусе нагрузка распределяется неравномерно: одни зубы работают за весь ряд. При прямом прикусе режущие края передних зубов сталкиваются напрямую и стираются быстрее. При отсутствии правильного клыкового ведения при боковых движениях челюсти стираются жевательные зубы.

Потеря опоры. Когда удалены жевательные зубы и не восстановлены, нагрузка переходит на передние зубы, которые для неё не предназначены. Они стираются, наклоняются, расходятся. Одновременно снижается высота прикуса, и процесс ускоряется.

Кислотная эрозия. Кислота размягчает поверхностный слой эмали, и он стирается при обычном жевании и даже при чистке зубов. Источники: частые кислые напитки, цитрусовые, рефлюкс, при котором желудочная кислота попадает в полость рта, частая рвота. Эрозия имеет характерный вид — гладкие, «залитые» поверхности, чаще на нёбной стороне верхних передних зубов. При подозрении на рефлюкс направляют к гастроэнтерологу: без контроля кислоты восстановление недолговечно.

Реже — нарушения формирования эмали, при которых она изначально менее прочная, и ятрогенные факторы: керамические коронки с неотполированной поверхностью, которые стирают зубы-антагонисты.

Стадии и снижение высоты прикуса

На первой стадии стёрта только эмаль в пределах режущих краёв и бугров. Зубы выглядят слегка укороченными, форма изменена незначительно. Высота прикуса сохранена. Здесь достаточно устранить причину, защитить зубы каппой и при желании восстановить форму небольшими реставрациями.

На второй стадии обнажён дентин. Он мягче эмали и стирается быстрее, поэтому процесс ускоряется. Зубы заметно короче, появляется чувствительность, сколы. Высота прикуса может начать снижаться, но организм часто компенсирует это — зубы выдвигаются вместе с альвеолярной костью, и смыкание внешне сохраняется. Такую компенсацию важно распознать: она означает, что для восстановления места на зубах нет, и его придётся создавать.

На третьей стадии коронки зубов укорочены значительно, высота прикуса снижена, нижняя челюсть при смыкании поднимается выше нормы. Меняется положение головок сустава, перегружаются мышцы, лицо визуально «садится». На этой стадии восстановление — это полная реабилитация: определение новой высоты, проверка её на шине, восстановление всех зубов на новой высоте. Подробнее об этом — на странице комплексная реабилитация зубочелюстной системы.

Отличия от кариеса, эрозии и клиновидных дефектов

Стираемость путают с другими видами убыли твёрдых тканей, а лечение у них разное.

Кариес — разрушение тканей бактериями, локальное, с размягчением и потемнением, чаще в фиссурах и между зубами. Стираемость — плотная, гладкая, блестящая поверхность на контактирующих участках.

Клиновидные дефекты — убыль ткани у шейки зуба в виде клина, не на жевательной поверхности. Часто связаны с перегрузкой и неправильной чисткой, могут сочетаться со стираемостью, но требуют отдельного подхода.

Кислотная эрозия — вид стираемости, но с химическим механизмом: поверхности гладкие, чашеобразные, не совпадающие с точками контакта зубов-антагонистов. При эрозии восстановление без контроля источника кислоты бессмысленно.

На практике врач часто видит сочетание: механическая стираемость на фоне эрозии, клиновидные дефекты на перегруженных зубах. Определить вклад каждого фактора помогает осмотр, история и анализ смыкания.

Диагностика в Sense

Консультация начинается с истории: когда заметили укорочение зубов, есть ли признаки ночного сжатия, как питаетесь, есть ли изжога и рефлюкс, были ли удаления зубов. Осмотр: степень и локализация стираемости, наличие обнажённого дентина, состояние реставраций, признаки сжатия — отпечатки на языке и щеках, гипертрофия жевательных мышц.

Гнатологическая часть: пальпация мышц и сустава, измерение открывания, оценка траектории, анализ смыкания в статике и при движениях. Оценивают высоту прикуса — по соотношению зубов, по высоте нижней трети лица, по положению челюсти в покое. Фотопротокол фиксирует исходное состояние.

Инструментальные методы по показаниям: панорамный снимок или КТ для оценки зубов и кости, КТ сустава при подозрении на изменения, запись движений челюсти при планировании новой высоты, электромиография для оценки мышечного тонуса. Подробнее — на странице комплексная диагностика ВНЧС.

Итог диагностики — ответ на три вопроса: почему зубы стёрлись, снижена ли высота прикуса, и на какой высоте восстанавливать.

Как проходит лечение

Устранение причины. При бруксизме — защитная каппа и работа с мышечным напряжением; при потере зубов — план протезирования; при эрозии — направление к гастроэнтерологу и коррекция питания; при нарушениях прикуса — оценка необходимости ортодонтии.

Определение высоты прикуса. Если высота снижена, её нужно восстановить. Врач определяет новое положение нижней челюсти по анатомическим и функциональным ориентирам, и затем это положение проверяют на окклюзионной шине. Пациент носит шину несколько недель или месяцев, врач оценивает, комфортно ли мышцам и суставу на новой высоте, корректирует. Этот этап нельзя пропускать: зафиксировать в керамике непроверенную высоту — значит рискнуть болью в суставе и сколами. Подробнее — на странице сплинт-терапия ВНЧС.

Временное восстановление. Найденную высоту переносят на временные реставрации или временные коронки. Пациент живёт с ними, привыкает, врач проверяет смыкание и функцию.

Постоянное восстановление. На проверенной высоте зубы восстанавливают постоянными конструкциями. Выбор зависит от объёма утраты: при небольшой — композитные или керамические реставрации, при значительной — керамические накладки, виниры на передние зубы, коронки на жевательные. Отсутствующие зубы восстанавливают протезированием. Подробнее — на страницах восстановление жевательной функции зубов и протезирование зубов.

Защита результата. При бруксизме после завершения восстановления изготавливают ночную защитную каппу на новые конструкции. Без неё керамика окажется в тех же условиях, что разрушили эмаль.

Что будет, если не лечить

Стираемость — процесс с ускорением. Пока стирается эмаль, он идёт медленно; когда обнажается дентин, скорость возрастает. Зубы укорачиваются, становятся чувствительными, появляются сколы, в тяжёлых случаях — воспаление пульпы из-за близости к обнажённой поверхности.

Снижение высоты прикуса меняет работу сустава и мышц: головки сустава смещаются глубже в ямки, перегружается их задняя часть, появляются щелчки, боль, ограничение открывания. Мышцы работают в укороченном состоянии и напрягаются. Внешне это углубление складок, опущенные уголки рта, изменение профиля.

Чем позже начато восстановление, тем оно объёмнее: вместо небольших реставраций требуется полная реабилитация всех зубов с предварительным гнатологическим этапом.

Отдельно о прикусе. Если стираемость поддерживается неправильным положением зубов — глубоким или прямым прикусом, скученностью, отсутствием клыкового ведения, — восстановление на прежнем положении зубов повторит проблему. В таких случаях в план включают ортодонтический этап: элайнеры или брекеты ставят зубы в положение, при котором нагрузка распределяется правильно, и только затем восстанавливают форму. Последовательность — гнатолог, ортодонт, ортопед — согласуют между специалистами в начале, чтобы не переделывать работу.

При кислотной эрозии восстановление отличается: обработка зубов минимальна, поверхности перекрывают керамикой или композитом целиком, чтобы защитить оставшуюся эмаль от дальнейшего растворения, а контроль источника кислоты становится обязательным условием долговечности.

Плюсы и ограничения метода

Плюсы поэтапного подхода: высота прикуса проверяется на обратимой шине до необратимых этапов; реставрации ставят в условия, в которых им ничего не угрожает; восстанавливается не только вид, но и функция, работа сустава и мышц; при правильном планировании объём обработки зубов минимален — керамику наслаивают на стёртые поверхности, а не стачивают зубы дальше.

Ограничения: лечение занимает время — от диагностики до постоянных конструкций проходят месяцы; требует дисциплины на этапе шины; при бруксизме нужна пожизненная ночная защита; при эрозии результат зависит от контроля источника кислоты; на поздних стадиях восстановление — это большой объём работы, который планируют и выполняют поэтапно.

Стираемость и височно-нижнечелюстной сустав

Снижение высоты прикуса — не только про зубы. Когда коронки укорачиваются, нижняя челюсть при смыкании поднимается выше, и головки сустава смещаются глубже и назад в суставных ямках. Задняя часть сустава, богатая нервами и сосудами, оказывается под давлением. Появляются боль перед ухом, щелчки, ощущение заложенности уха, иногда шум в ушах. Одновременно жевательные мышцы работают в укороченном состоянии, теряют тонус, а затем компенсаторно напрягаются — присоединяются головные боли и усталость челюсти.

Именно поэтому восстановление при стираемости начинают с оценки сустава и определения высоты на шине. Поднять высоту прикуса сразу в керамике, минуя проверку, — значит рискнуть тем, что сустав и мышцы не примут новое положение. Обратимая шина позволяет убедиться, что на выбранной высоте боль уходит, а движения свободны, и только затем закрепить её. Подробнее о состоянии сустава — на странице лечение дисфункции ВНЧС.

Какие конструкции используют для восстановления. Выбор зависит от объёма утраты, локализации и состояния зубов. При небольшой стираемости передних зубов — композитные реставрации или тонкие керамические виниры, восстанавливающие длину и форму режущего края. При стираемости жевательных зубов с обнажением дентина — керамические накладки, которые перекрывают жевательную поверхность и возвращают бугры. При значительном укорочении и разрушении — коронки, чаще керамические или циркониевые, устойчивые к нагрузке. При отсутствующих зубах — протезирование на имплантах или мостовидные конструкции, восстанавливающие опору.

Материал и объём обработки обсуждают индивидуально. Принцип один: восстанавливать на проверенной высоте, с правильно распределёнными контактами, и защищать результат ночной каппой при бруксизме.

Подготовка и рекомендации

Возьмите на консультацию старые фотографии с улыбкой — по ним видно, насколько укоротились зубы. Если есть снимки, слепки, старые каппы — тоже. Вспомните, была ли изжога, частая рвота, как часто пьёте кислые напитки.

До восстановления: не «выравнивайте» сколы самостоятельно, не используйте отбеливающие пасты с абразивом — они ускоряют стираемость обнажённого дентина. Пейте кислые напитки через трубочку и не чистите зубы сразу после них — эмаль в этот момент размягчена. Если замечаете дневное сжатие, отслеживайте его: в покое зубы не должны касаться друг друга.

После восстановления: носите ночную каппу, если она назначена; приходите на контрольные осмотры — врач оценивает состояние реставраций и каппы, при необходимости корректирует контакты. При появлении боли в суставе или мышцах после восстановления сообщите врачу — это признак, что смыкание требует коррекции.