Лечение вывиха и подвывиха ВНЧС в Москве

При нормальном открывании рта головка нижней челюсти скользит вперёд и вниз по скату суставного бугорка, но остаётся в его пределах. При гипермобильности связки и капсула сустава растянуты, и головка при широком открывании — зевании, крике, откусывании крупного куска — уходит вперёд за вершину бугорка. Если она возвращается сама, это подвывих. Если застревает впереди и рот не закрывается — вывих.

Острый вывих обычно происходит впервые и требует вправления врачом. Привычный вывих — когда это повторяется регулярно, иногда по несколько раз в неделю, и человек либо учится вправлять его сам, либо каждый раз обращается за помощью. Именно привычный вывих и подвывих — зона работы гнатолога, потому что причина здесь не в однократной травме, а в состоянии связок, мышц и смыкания зубов.

Отдельно нужно разделить два противоположных состояния, которые пациенты описывают одинаковыми словами — «заклинило челюсть». В одном случае рот не закрывается — это вывих, головка ушла вперёд. В другом рот не открывается полностью — это, как правило, блокировка из-за смещённого суставного диска, и лечится она иначе. При первом обращении врач в первую очередь выясняет, о каком из этих состояний идёт речь.

Лечение привычного вывиха и подвывиха в клинике Sense — консервативное. Его основа: ограничение амплитуды открывания на период восстановления связок, окклюзионная шина для стабилизации положения челюсти и разгрузки сустава, работа с тонусом жевательных мышц и коррекция факторов, которые провоцируют перерастяжение. Приём ведёт врач-ортопед, гнатолог. В редких случаях, когда консервативные методы не дают устойчивого результата, направляют к челюстно-лицевому хирургу. Объём диагностики и лечения определяют на консультации; стоимость указана в блоке ниже.

Важно и то, чего при привычном вывихе делать не стоит. Попытки «укрепить» сустав широким открыванием рта и упражнениями на растяжку ухудшают ситуацию: связки при гипермобильности и так перерастянуты. Самостоятельное вправление силой при первом эпизоде опасно — можно повредить капсулу. Долгие стоматологические вмешательства без предупреждения врача о склонности к вывиху — частая причина повторного эпизода прямо в кресле.

Чем раньше начата стабилизация после первого вывиха, тем меньше объём лечения. Каждый повторный эпизод растягивает связки дополнительно, и то, что на раннем этапе решается ограничением нагрузки и шиной на несколько недель, позже требует месяцев работы.

Особое внимание — эпизодам в кресле стоматолога. Долгое широкое открывание рта при лечении дальних зубов, удалении зубов мудрости или длительной работе с каналами — одна из самых частых причин первого вывиха. Если вы знаете о гипермобильности, предупредите врача заранее: лечение проведут с перерывами и поддержкой челюсти. В клинике Sense информация о состоянии сустава учитывается при планировании любого вмешательства.

Как понять, что это ваш случай

Гипермобильность и подвывих сустава редко возникают внезапно. Обычно есть история, которую человек вспоминает на консультации:

• при зевании или широком открывании челюсть «проваливается» вперёд, а затем возвращается с ощутимым толчком;
• рот открывается заметно шире обычного, при этом в конце движения возникает щелчок или чувство проскакивания;
• бывали эпизоды, когда после зевка или у стоматолога рот не закрывался несколько секунд или минут;
• приходилось вправлять челюсть самостоятельно или обращаться за помощью;
• после эпизодов остаётся ноющая боль перед ухом, усталость мышц, скованность;
• есть страх широко открывать рот, привычка прикрывать зевок рукой и придерживать челюсть.

Если хотя бы один эпизод полного вывиха уже был, вероятность повторения высокая: связки после перерастяжения не возвращаются к исходному состоянию сами. Поэтому даже после единичного случая имеет смысл прийти на консультацию, не дожидаясь второго.

Причины избыточной подвижности сустава

Слабость связочного аппарата может быть врождённой особенностью соединительной ткани — тогда гипермобильны и другие суставы, кожа легко растягивается, есть плоскостопие. В этом случае сустав челюсти — одна из точек проявления общего состояния.

Второй механизм — приобретённое перерастяжение. Оно возникает после травмы, после длительного широкого открывания рта во время стоматологического или иного медицинского вмешательства, при интубации, при однократном сильном зевке с неудачным положением челюсти. Однажды растянутые связки хуже удерживают головку, и следующий эпизод случается при меньшей нагрузке.

Третий фактор — мышечный дисбаланс. Латеральные крыловидные мышцы тянут головку нижней челюсти вперёд при открывании; при их гиперактивности она уходит дальше, чем нужно. Мышцы, закрывающие рот, при спазме могут удерживать головку в вывихнутом положении, из-за чего вправление становится трудным. Хроническое напряжение жевательных мышц на фоне бруксизма и стресса усиливает оба эффекта.

Четвёртый — состояние смыкания зубов. Отсутствие жевательных зубов, снижение высоты прикуса из-за стираемости, нестабильное положение нижней челюсти заставляют сустав работать в нетипичной позиции, и его стабильность падает. Реже подвижность связана с особенностями формы суставного бугорка: низкий бугорок хуже удерживает головку.

Отличия: вывих, подвывих, блокировка диска

Эти три состояния путают чаще всего, а лечение у них принципиально разное.

Вывих: рот открыт и не закрывается, челюсть выдвинута вперёд, речь и глотание затруднены, впереди уха ощущается западение. Требуется вправление.

Подвывих: рот открывается избыточно широко, в конце движения — щелчок или толчок, челюсть возвращается сама. Закрывание не нарушено. Боль умеренная или отсутствует.

Блокировка при смещении диска без репозиции: рот открывается ограниченно, обычно меньше обычного, при попытке открыть шире — боль, челюсть отклоняется в сторону. Закрывание свободное. Здесь головка не выходит за пределы сустава, а наоборот, упирается в смещённый диск. Об этом состоянии подробнее на странице лечение дисфункции ВНЧС.

Разница заметна при осмотре: врач видит объём открывания, положение челюсти, характер ограничения. Но по телефону или по описанию «заклинило» определить состояние нельзя, поэтому первый шаг — визит.

Что делать в момент вывиха

Если рот открылся и не закрывается, важно не паниковать и не пытаться закрыть челюсть резким усилием. Мышцы при вывихе обычно спазмируются, и грубое давление вызывает боль и может усилить спазм. Постарайтесь расслабить лицо, не разговаривать, придержать челюсть рукой снизу, чтобы уменьшить натяжение.

Если вывих случился впервые, нужно обратиться за медицинской помощью: вправление выполняет врач, при необходимости с обезболиванием. Самостоятельные попытки при первом эпизоде нежелательны — можно повредить связки сильнее.

При привычном вывихе пациенты часто владеют приёмом самовправления, который им показал врач. Если вы умеете это делать и эпизод прошёл как обычно, после него стоит несколько дней ограничить открывание рта, есть мягкую пищу и не откусывать крупные куски. Если вправить не удаётся в течение нескольких минут или боль необычно сильная, нужна помощь врача.

После любого эпизода вывиха не откладывайте консультацию гнатолога. Каждый повтор дополнительно растягивает связки и делает следующий эпизод вероятнее.

Диагностика в Sense

Консультация начинается с истории: когда был первый эпизод, что его спровоцировало, как часто повторяется, что помогает. Врач уточняет наличие гипермобильности других суставов, перенесённых травм, длительных вмешательств с широким открыванием рта.

Клинический осмотр включает измерение максимального открывания, оценку траектории движения и положения головок при открывании, пальпацию сустава и жевательных мышц, проверку смыкания зубов и стабильности положения нижней челюсти. Обязательно оценивают состояние зубных рядов: отсутствующие зубы, стираемость, качество имеющихся реставраций.

Из инструментальных методов по показаниям применяют запись движений нижней челюсти — аксиографию или кондилографию, которая показывает, насколько далеко уходит головка при открывании и в какой точке происходит проскакивание. Компьютерная томография нужна для оценки формы суставного бугорка и костных структур; МРТ — если есть подозрение на сопутствующее смещение диска. Полный объём обследования определяют по картине. Подробнее — на странице комплексная диагностика ВНЧС.

Как проходит лечение

Основа консервативного лечения привычного вывиха и подвывиха — дать связкам время восстановить тонус и на этот период убрать провоцирующие нагрузки.

Ограничение амплитуды открывания. На несколько недель исключают широкое открывание рта: зевать с придерживанием челюсти, не откусывать крупные куски, не кричать, отложить длительные стоматологические вмешательства или проводить их с перерывами и поддержкой челюсти. Иногда врач рекомендует мягкие ограничивающие приспособления на короткий срок.

Окклюзионная шина. Индивидуальная шина стабилизирует положение нижней челюсти, разгружает сустав и снижает активность мышц, тянущих головку вперёд. Её носят по схеме, которую определяет врач, обычно ночью и часть дня, с контрольными коррекциями. Подробнее о методе — на странице сплинт-терапия ВНЧС.

Работа с мышцами. Гиперактивность латеральных крыловидных мышц и спазм жевательных мышц — важный компонент нестабильности. Применяют рекомендации по самоконтролю и расслаблению, упражнения на координацию открывания, которые подбирают индивидуально. При выраженном мышечном спазме в качестве вспомогательного метода рассматривают ботулинотерапию жевательных мышц. Подробнее — на странице лечение мышечного спазма ВНЧС.

Восстановление опоры. Если нестабильность поддерживается отсутствием жевательных зубов или снижением высоты прикуса, после стабилизации сустава переходят к протезированию или реставрации. Без этого шага результат удерживается хуже.

Хирургическое лечение. В редких случаях, когда консервативные методы не дают устойчивого результата, а вывихи повторяются часто и нарушают повседневную жизнь, гнатолог направляет к челюстно-лицевому хирургу для решения вопроса о вмешательстве. Такие ситуации — исключение, а не правило.

Прогноз и что будет без лечения

При своевременном консервативном лечении и соблюдении ограничений частота эпизодов у большинства снижается, амплитуда открывания стабилизируется, боль уходит. Полностью «затянуть» растянутые связки нельзя, поэтому часть рекомендаций — контроль зевания, аккуратность при откусывании — остаётся надолго.

Без лечения привычный вывих, как правило, прогрессирует: эпизоды учащаются, возникают при всё меньшей нагрузке, вправление становится труднее. Постоянное перерастяжение капсулы травмирует сустав, присоединяется хроническая боль, страх открывать рот, ограничение в еде и речи. Со временем в суставе могут развиться дегенеративные изменения. Чем раньше начата стабилизация, тем меньше объём вмешательства.

Шину при гипермобильности изготавливают и настраивают иначе, чем при мышечной боли. Задача не только разобщить зубы и расслабить мышцы, но и ограничить избыточное движение головки вперёд. Конструкцию, режим ношения и сроки определяет врач по результатам осмотра и записи движений; в ходе лечения шину корректируют по мере того, как меняется амплитуда открывания.

Упражнения при подвывихе тоже особенные. В отличие от общих рекомендаций «разрабатывать челюсть», при гипермобильности показаны упражнения на контроль амплитуды и координацию: пациент учится открывать рот без выхода головки за пределы бугорка, с участием языка и с мягким сопротивлением. Их подбирает врач индивидуально, показывает на приёме и проверяет технику на контрольных визитах. Самостоятельно взятые из интернета комплексы на растяжку при этом состоянии могут навредить.

Плюсы и ограничения консервативного подхода

Консервативное лечение обратимо, не требует операции и восстановительного периода, воздействует на причины — мышцы и смыкание, а не только на следствие. Для большинства случаев привычного подвывиха и нечастых вывихов оно достаточно.

Ограничения: нужны время и дисциплина. Ограничение открывания рта на несколько недель неудобно, шину нужно носить по схеме, привычки приходится менять. При выраженной врождённой слабости соединительной ткани и очень частых вывихах консервативных мер может быть недостаточно, и тогда обсуждают хирургический вариант с профильным специалистом.

Роль смыкания зубов в стабильности сустава

Сустав и зубы работают как единая система. Когда нижняя челюсть закрывается, её конечное положение задают контакты зубов. Если жевательные зубы отсутствуют, стёрты или смыкаются неправильно, челюсть в конечной точке оказывается не там, где сустав стабилен. Головки при этом занимают нетипичное положение, а мышцы вынуждены постоянно подстраиваться. На фоне ослабленных связок это увеличивает риск выхода головки за пределы ямки.

Поэтому при привычном вывихе гнатолог обязательно оценивает зубные ряды и, если находит дефекты, включает их устранение в план. Восстановление жевательных зубов и высоты прикуса даёт суставу стабильную опору и снижает нагрузку на связки. Без этого шага ограничение открывания и шина дают временный эффект, а после их отмены нестабильность может вернуться. Подробнее — на странице восстановление жевательной функции зубов.

Особенности лечения зубов при склонности к вывиху. Стоматологическое лечение при гипермобильности сустава требует организации. Врача нужно предупредить заранее. Длительные вмешательства разбивают на несколько коротких визитов или делают перерывы, во время которых пациент закрывает рот и отдыхает. Используют роторасширители с контролем амплитуды, поддерживают нижнюю челюсть рукой при манипуляциях, требующих усилия. Удаление зубов мудрости, длительное эндодонтическое лечение, работу с дальними жевательными зубами планируют с учётом этих ограничений.

В клинике Sense информация о состоянии сустава фиксируется в карте, и все врачи учитывают её при планировании. Если вы лечитесь в другой клинике, сообщайте о склонности к вывиху перед каждым визитом.

Подготовка и рекомендации

На консультацию возьмите имеющиеся снимки. Вспомните, были ли длительные вмешательства с широким открыванием рта, травмы, эпизоды вывиха и как их вправляли. Если есть гипермобильность других суставов или установленный диагноз со стороны соединительной ткани, сообщите об этом.

До визита и во время лечения: зевайте, придерживая подбородок рукой; режьте пищу на небольшие куски; откажитесь от жевательной резинки и очень твёрдой еды; предупреждайте стоматологов о склонности к вывиху перед любым лечением. Не пытайтесь «разрабатывать» сустав широким открыванием — при гипермобильности это ухудшает ситуацию. Если вывих повторился, зафиксируйте, что его спровоцировало, — это поможет врачу скорректировать план.