Лечение глубокого кариеса в Москве

Наши врачи прошли специализированное обучение по биологическим методам лечения глубокого кариеса, работают с микроскопом, владеют техниками минимально инвазивного препарирования. Они точно знают, какой толщины должен оставаться слой дентина над пульпой, какие материалы использовать для защиты, как оценить прогноз.

Мы используем лечебные прокладки на основе гидроксида кальция и биокерамические материалы (MTA, Biodentine), которые стимулируют образование заместительного дентина, оказывают противовоспалительное действие, создают надежный барьер между пломбой и пульпой. Эти материалы доказали свою эффективность в сотнях исследований.

Лечение глубокого кариеса постоянных зубов в Sense — это индивидуальный подход к каждому случаю. Мы оцениваем глубину поражения, возраст пациента, состояние пульпы, реакцию на холодовой тест. Исходя из этого, выбираем одноэтапное или двухэтапное лечение, тип лечебной прокладки, материал для постоянной пломбы. Вы получаете максимально возможный шанс сохранить зуб живым.

Что такое глубокий кариес

Лечение глубокого кариеса — одна из самых сложных задач в терапевтической стоматологии. Глубокий кариес — это поражение, которое разрушило эмаль и большую часть дентина, достигнув глубоких слоев вблизи пульпы (нерва зуба). Между дном кариозной полости и пульповой камерой остается тонкий слой дентина толщиной менее 1-2 миллиметров.

Пульпа зуба — это мягкая ткань внутри зуба, содержащая нервы, кровеносные сосуды, соединительную ткань. Она питает зуб изнутри, обеспечивает его чувствительность, защищает от инфекций. Живой зуб с пульпой прочнее, дольше служит, не темнеет со временем. Поэтому сохранение пульпы — приоритетная задача при лечении глубокого кариеса.

Дентин состоит из микроскопических трубочек (дентинных канальцев), идущих от эмали к пульпе. При глубоком кариесе бактерии проникают по этим трубочкам близко к пульпе, выделяют токсины, вызывают воспалительную реакцию. Пульпа отвечает защитной реакцией — образует вторичный (заместительный) дентин, уплотняя стенки пульповой камеры.

Граница между глубоким кариесом и пульпитом тонкая и не всегда четкая. Иногда визуально пульпа выглядит здоровой, но микроскопически в ней уже начались необратимые воспалительные изменения. Задача врача — правильно оценить состояние пульпы и выбрать адекватную тактику лечения.

Причины развития глубокого кариеса

Глубокий кариес не возникает внезапно — это результат длительного нелеченного кариозного процесса. Понимание причин помогает в профилактике и прогнозе.

Нелеченный кариес — основная причина. Кариес начинается с деминерализации эмали (белое пятно), затем разрушает эмаль (поверхностный кариес), проникает в дентин (средний кариес) и, наконец, достигает глубоких слоев (глубокий кариес). Весь процесс может занять от нескольких месяцев до нескольких лет в зависимости от активности кариеса и защитных сил организма.

Вторичный кариес под пломбой — развивается, когда старая пломба теряет герметичность. Бактерии проникают через микрощели между пломбой и зубом, разрушают дентин изнутри. Снаружи пломба может выглядеть нормально, но под ней обширное поражение близко к пульпе.

Скрытый кариес между зубами или под десной долго остается незамеченным, так как визуально не виден. Обнаруживается случайно на рентгене или когда уже образовалась большая полость. К моменту обнаружения поражение часто уже глубокое.

Агрессивное течение кариеса — у некоторых людей кариес развивается быстро из-за плохой гигиены, частого употребления сахара, сниженного слюноотделения, плохого качества эмали. За несколько месяцев поверхностный кариес может превратиться в глубокий.

Откладывание лечения — многие люди игнорируют начальные стадии кариеса, так как они не болят. Обращаются к врачу, только когда зуб начинает реагировать на раздражители или болеть. К этому времени кариес часто уже глубокий или перешел в пульпит.

Симптомы и диагностика

Распознать глубокий кариес и отличить его от пульпита критически важно для выбора правильной тактики лечения.

Характерные симптомы глубокого кариеса: видимая глубокая полость в зубе с потемневшими стенками; острая кратковременная боль от холодного, горячего, сладкого, кислого, которая проходит сразу после устранения раздражителя; боль при попадании пищи в полость; дискомфорт при жевании на пораженной стороне; неприятный запах изо рта из-за скопления пищи и бактерий в полости.

Отличия от пульпита: при глубоком кариесе нет самопроизвольной боли без раздражителей; нет боли по ночам; боль не длится долго после устранения раздражителя; зуб реагирует на холод, но не на тепло (при пульпите часто наоборот — боль от горячего, облегчение от холодного).

Методы диагностики: визуальный осмотр под увеличением выявляет глубокую полость, оценивается цвет и консистенция дентина; зондирование — врач осторожно проверяет дно полости зондом, при глубоком кариесе прикосновение ко дну болезненное; температурный тест — зуб обрабатывается холодом, при глубоком кариесе реакция кратковременная и острая.

Рентгенодиагностика обязательна для оценки глубины поражения, близости к пульпе, состояния периапикальных тканей. На снимке глубокий кариес выглядит как обширное затемнение, достигающее пульповой камеры. Важно отличить глубокий кариес от периодонтита — при периодонтите видно затемнение в области верхушки корня.

Электроодонтодиагностика (ЭОД) — измерение возбудимости пульпы электрическим током. При глубоком кариесе с живой пульпой показатели в норме или незначительно повышены. При пульпите и некрозе показатели значительно выше нормы.

Точная диагностика — основа успешного лечения. Ошибка в оценке состояния пульпы может привести к неправильному выбору тактики и неудаче лечения.

Биологический метод лечения

Лечение под глубокий кариес биологическим методом направлено на сохранение живой пульпы. Это консервативный подход, альтернатива удалению нерва.

Принцип метода основан на способности пульпы к самозащите и регенерации. При правильном лечении пульпа формирует заместительный (вторичный) дентин, который утолщает стенку между пульповой камерой и дном кариозной полости, создавая дополнительный защитный барьер.

Лечебные прокладки стимулируют этот процесс. Препараты на основе гидроксида кальция (Dycal, Calcipulpe, Life) обладают несколькими свойствами: щелочная среда (pH 12-13) губительна для бактерий; стимулируют образование заместительного дентина; оказывают противовоспалительное действие; создают барьер между пломбировочным материалом и пульпой.

Биокерамические материалы нового поколения (MTA — минерал триоксид агрегат, Biodentine, TotalFill) обладают превосходными свойствами: отличная биосовместимость; стимуляция регенерации тканей; антибактериальное действие; герметичность даже во влажной среде; прочность, позволяющая сразу пломбировать зуб без изолирующей прокладки.

Одноэтапное лечение проводится, когда прогноз благоприятный — слой дентина над пульпой достаточный (более 0,5-1 мм), нет вскрытия пульпы, симптомы указывают на обратимое состояние, пациент может прийти на контрольный осмотр. После удаления кариеса накладывается лечебная прокладка, сверху изолирующая прокладка из стеклоиономерного цемента, затем постоянная пломба.

Двухэтапное лечение предпочтительнее при сомнительном прогнозе — слой дентина очень тонкий (менее 0,5 мм), случайное микровскрытие пульпы, пограничное состояние между кариесом и пульпитом. На первом визите после препарирования накладывается лечебная прокладка и временная пломба на 10-14 дней. Пациент наблюдается — если боли нет, пульпа реагирует нормально, на втором визите ставится постоянная пломба. Если возникает боль — требуется лечение каналов.

Процент успеха биологического метода при правильном отборе случаев достигает 70-85%. Это значит, что в большинстве случаев удается сохранить пульпу живой. Однако всегда есть риск, что воспаление окажется необратимым, и потребуется эндодонтическое лечение.

Техника препарирования при глубоком кариесе

Препарирование при глубоком кариесе требует особой осторожности и мастерства. Неаккуратные действия могут привести к вскрытию пульпы, перегреву, механической травме.

Работа под увеличением (бинокуляры или микроскоп) обязательна для визуального контроля глубины препарирования. Врач видит, насколько близко подходит ко дну, различает слои дентина по цвету и консистенции.

Два слоя пораженного дентина: наружный — инфицированный, мягкий, темный, содержит большое количество бактерий, должен быть полностью удален; внутренний — деминерализованный, но стерильный, более светлый, плотнее. В глубоких участках его частично сохраняют для защиты пульпы.

Кариес-детекторы — красители, окрашивающие только инфицированный дентин. Врач наносит краситель, инфицированные ткани окрашиваются в розовый/синий цвет и удаляются. Здоровый и деминерализованный стерильный дентин не окрашиваются. Это помогает не удалить лишнее.

Острые экскаваторы — ручные инструменты для деликатного удаления размягченного дентина в глубоких участках. Работа вручную дает лучший контроль, чем бормашина, снижая риск перфорации.

Водяное охлаждение обязательно при работе бормашиной для предотвращения перегрева тканей. Перегрев может вызвать ожог пульпы и ее некроз.

Щадящее препарирование дна — в самых глубоких участках работают на минимальных оборотах, легким прикосновением, часто останавливаются для охлаждения. Задача — удалить инфекцию, не повредив пульпу.

Случайное вскрытие пульпы иногда происходит при очень глубоком кариесе. Если вскрытие точечное (менее 1 мм), пульпа кровоточит ярко-красной кровью без гноя, останавливается за несколько минут — возможно прямое покрытие пульпы биокерамическим материалом с сохранением ее жизнеспособности.

Материалы для лечебных прокладок

Выбор материала для прокладки влияет на успех биологического лечения глубокого кариеса.

Препараты гидроксида кальция — классический выбор, проверенный десятилетиями. Механизм действия: щелочная среда уничтожает бактерии, стимулирует дентиногенез, снижает воспаление. Доступны в виде паст (Calcipulpe, Life), цементов (Dycal), суспензий. Недостатки: растворяются со временем, недостаточная прочность, пористость, возможность микропроницаемости.

МТА (Mineral Trioxide Aggregate) — революционный материал, разработанный в 1990-х. Состав: портландцемент с добавками. Свойства: отличная биосовместимость, герметичность, стимуляция регенерации, антибактериальное действие, прочность. Применение: прямое покрытие пульпы, глубокий кариес, перфорации, апексификация.

Недостатки: длительное время затвердевания (2-4 часа), сложность в работе, высокая стоимость, может вызвать изменение цвета зуба (серый оттенок). Примеры: ProRoot MTA, MTA Angelus.

Biodentine — биокерамический материал на основе силиката кальция, улучшенная версия MTA. Преимущества: быстрое затвердевание (12 минут), простота применения, не окрашивает зуб, отличная биосовместимость, прочность. Можно использовать как лечебную прокладку или временную/постоянную пломбу при глубоком кариесе.

TotalFill Putty, EndoSequence Root Repair Material — готовые к применению биокерамические пасты. Удобны в работе, не требуют замешивания, обладают всеми преимуществами биокерамики.

Стеклоиономерные цементы — не являются лечебными прокладками в строгом смысле, но используются как изолирующие прокладки поверх лечебной. Выделяют фтор, имеют химическую адгезию к тканям, защищают лечебную прокладку от механических нагрузок и влаги.

В клинике Sense мы используем современные биокерамические материалы в сочетании с проверенными препаратами гидроксида кальция, выбирая оптимальный вариант для каждого случая.

Возможные осложнения и их профилактика

Лечение глубокого кариеса сопряжено с рисками, о которых пациент должен знать.

Развитие пульпита после лечения — наиболее частое осложнение. Причины: воспаление пульпы было необратимым, но это не было выявлено при диагностике; бактерии остались в глубоких слоях дентина и проникли к пульпе; перегрев пульпы при препарировании; травма пульпы при случайном вскрытии. Симптомы появляются через несколько дней-недель: самопроизвольная боль, боль по ночам, боль от горячего. Требуется лечение корневых каналов.

Постпломбировочная чувствительность — почти всегда присутствует в первые дни-недели после лечения глубокого кариеса. Пульпа раздражена близким расположением инфекции, препарированием, материалами. Легкая чувствительность на холод, проходящая за несколько секунд — вариант нормы. Обычно уменьшается за 2-4 недели. Если усиливается — тревожный признак.

Вторичный кариес — развивается под пломбой из-за негерметичности. Профилактика: правильная адгезивная техника, изоляция коффердамом, качественные материалы, регулярные осмотры для раннего выявления.

Перелом зуба — после лечения глубокого кариеса зуб ослаблен из-за значительной потери тканей. Большая пломба не может полностью заменить утраченную структуру. Риск перелома особенно высок на жевательных зубах при большой нагрузке. Профилактика: при разрушении более 30-40% коронки рекомендуется керамическая вкладка или коронка вместо пломбы.

Потемнение зуба — может произойти при использовании некоторых материалов (серый МТА) или при незаметном некрозе пульпы. Если зуб постепенно темнеет после лечения — признак гибели пульпы, требуется эндодонтическое лечение.

Профилактика осложнений: тщательная диагностика для правильной оценки состояния пульпы; работа под микроскопом для точности; строгое соблюдение протокола препарирования и изоляции; использование современных материалов; честная оценка прогноза и информирование пациента о рисках; регулярные контрольные осмотры после лечения.

Когда лучше сразу лечить каналы

В некоторых ситуациях попытка сохранить пульпу нецелесообразна, и лучше сразу провести эндодонтическое лечение.

Признаки необратимого воспаления пульпы: самопроизвольная боль, особенно ночная; длительная боль (десятки минут — часы) после устранения раздражителя; боль от горячего с облегчением от холодного; боль при перкуссии (постукивании) по зубу; отек десны или щеки; болезненность при надавливании на десну в проекции верхушки корня.

Рентгенологические признаки: затемнение в области верхушки корня — периодонтит; расширение периодонтальной щели; резорбция (рассасывание) костной ткани вокруг корня.

Клинические ситуации: вскрытие пульпы более 1-2 мм — прямое покрытие ненадежно; кровотечение из вскрытой пульпы темной кровью или с гноем — признак воспаления; отсутствие реакции пульпы на температурные тесты — некроз; зуб требует покрытия коронкой — в этом случае часто депульпируют для исключения рисков пульпита под коронкой.

Возраст и сопутствующие факторы: пациенты с иммунодефицитами, диабетом — сниженная способность к регенерации; пациенты, которые не смогут прийти на контрольные осмотры; сильно разрушенные зубы с сомнительным прогнозом — лучше вылечить каналы и надежно восстановить коронку.

Врач оценивает совокупность факторов и принимает решение индивидуально. Иногда попытка сохранить пульпу — оправданный риск с хорошими шансами на успех. В других случаях благоразумнее сразу провести эндодонтическое лечение, чтобы избежать повторных вмешательств.

Особенности лечения у детей

Лечение глубокого кариеса постоянных зубов у детей и подростков имеет свои особенности и приоритеты.

Сохранение пульпы особенно важно в детском возрасте. Постоянные зубы у детей имеют несформированные корни с широкими открытыми верхушками. Пульпа необходима для продолжения формирования корня, его роста в длину и утолщения стенок. Депульпированный зуб прекращает развитие, остается с тонкими хрупкими стенками корня, высоким риском перелома.

Биологический метод лечения — приоритетная тактика у детей. Даже при вскрытии пульпы проводится витальная ампутация — удаление коронковой части пульпы с сохранением корневой. Это позволяет корню продолжить формирование. Используются биокерамические материалы (MTA, Biodentine), стимулирующие регенерацию.

Апексификация — процедура при некрозе пульпы в зубе с несформированным корнем. Корневой канал заполняется материалом (чаще всего MTA), стимулирующим образование твердого барьера на верхушке корня. Это позволяет в дальнейшем качественно запломбировать канал.

Психологический подход — дети часто боятся лечения. Важно создать комфортную атмосферу, объяснить процедуру понятным языком, использовать седацию при необходимости. Позитивный опыт формирует правильное отношение к стоматологии.

Профилактика глубокого кариеса у детей: регулярные осмотры каждые 3-4 месяца; герметизация фиссур постоянных моляров сразу после прорезывания; фторирование эмали; обучение правильной гигиене; ограничение сахара в рационе; лечение кариеса на ранних стадиях.

Восстановление зуба после лечения

После успешного лечения глубокого кариеса важно правильно восстановить коронковую часть зуба для его долговечности.

Композитная пломба подходит при разрушении до 30% коронки, если остались прочные стенки. Современные композиты прочные, эстетичные, но имеют ограничения по объему — слишком большая пломба ненадежна, может сколоться.

Керамические вкладки (инлей, онлей) — оптимальный выбор при разрушении 30-50% коронки. Изготавливаются в лаборатории по индивидуальному слепку, точно прилегают, прочнее композита, служат 15-20 лет. Онлей покрывает ослабленные бугры зуба, предотвращая перелом.

Коронки рекомендуются при разрушении более 50% коронковой части. Полностью покрывают зуб, защищая его от нагрузок и перелома. Особенно важны для депульпированных зубов, которые более хрупкие. Керамические коронки выглядят естественно, служат 15-25 лет.

Штифты и культевые вкладки используются при очень сильном разрушении для укрепления зуба перед установкой коронки. Штифт фиксируется в корневом канале (только если пульпа удалена), обеспечивает опору для восстановления.

Сроки восстановления: после одноэтапного лечения пломбу можно ставить сразу; после двухэтапного лечения — через 10-14 дней после проверки состояния пульпы; коронки и вкладки — после полной адаптации зуба, обычно через 2-4 недели.

Врач оценивает объем разрушения, жевательную нагрузку, финансовые возможности пациента и предлагает оптимальный вариант восстановления. Правильный выбор продлевает жизнь зуба на десятилетия.

Прогноз и долгосрочные результаты

Понимание прогноза помогает принять обоснованное решение о тактике лечения.

Факторы, влияющие на успех: глубина поражения — чем толще слой дентина над пульпой, тем лучше прогноз; состояние пульпы — обратимое воспаление имеет хороший прогноз, необратимое — плохой; возраст пациента — у молодых людей регенеративные способности выше; качество лечения — работа под микроскопом, современные материалы, соблюдение протокола повышают шансы; иммунный статус — диабет, иммунодефициты снижают способность к заживлению.

Статистика успеха: при правильном отборе случаев и качественном лечении пульпа сохраняется в 70-85% случаев при одноэтапном методе и 80-90% при двухэтапном. Использование биокерамических материалов повышает процент успеха по сравнению с традиционным гидроксидом кальция.

Сроки оценки результата: первый контроль через 2-4 недели — оценка чувствительности, боли; контроль через 3 месяца — рентген для оценки состояния периапикальных тканей; контроль через 6-12 месяцев — оценка витальности пульпы, формирования заместительного дентина; долгосрочный прогноз оценивается через 2-3 года.

Признаки успешного лечения: отсутствие боли и дискомфорта; положительная реакция на температурные тесты; отсутствие изменений на рентгене в области верхушки корня; образование заместительного дентина (видно на рентгене как утолщение стенки пульповой камеры).

Что делать при неудаче: если развивается пульпит — требуется эндодонтическое лечение, удаление пульпы, пломбирование корневых каналов; в большинстве случаев зуб можно сохранить, хотя он станет «мертвым»; прогноз после качественного лечения каналов благоприятный, зуб может служить десятилетиями.

Важно понимать: попытка сохранить пульпу — это не гарантия успеха, но оправданный шанс. Даже если лечение не удастся и потребуется депульпирование, зуб не становится хуже, чем если бы каналы лечили сразу. Но если удастся сохранить пульпу — это огромное преимущество для долговечности зуба.

Профилактика глубокого кариеса

Предотвратить легче, чем лечить — это особенно актуально для глубокого кариеса.

Своевременное лечение начальных стадий — самая эффективная профилактика. Лечение кариеса в стадии пятна или поверхностного кариеса простое, быстрое, недорогое. Не откладывайте визит к стоматологу при первых признаках проблемы.

Регулярные профилактические осмотры каждые 6 месяцев (при высоком риске кариеса — каждые 3-4 месяца) позволяют обнаружить кариес на ранних стадиях. Врач видит то, что вы не замечаете — начальные изменения эмали, скрытый кариес между зубами.

Профессиональная гигиена дважды в год удаляет зубной налет и камень — основную причину кариеса. Зубы полируются, покрываются фторлаком для укрепления эмали. Это снижает риск кариеса на 40-60%.

Качественная домашняя гигиена: чистка зубов дважды в день минимум 2 минуты фторсодержащей пастой; обязательное использование зубной нити ежедневно для очищения межзубных промежутков; ополаскиватели с фтором после чистки; замена зубной щетки каждые 3 месяца.

Питание и образ жизни: ограничение частоты употребления сахара и углеводов; полоскание рта водой после еды; жевательная резинка без сахара стимулирует слюноотделение; достаточное употребление воды; отказ от курения — снижает слюноотделение и иммунитет; контроль хронических заболеваний (диабет, заболевания ЖКТ).

Фторирование и реминерализация — профилактические процедуры у стоматолога для укрепления эмали, особенно важны для людей с высоким риском кариеса, детей, людей с ортодонтическими аппаратами.

Замена старых пломб до развития вторичного кариеса. Если пломба потемнела, появились трещины, нарушилось прилегание — лучше заменить профилактически, пока под ней нет кариеса.

Профилактика требует времени и усилий, но это ничто по сравнению со сложностью лечения глубокого кариеса и его возможными осложнениями.

Стоимость и экономические аспекты

Понимание ценообразования помогает принять обоснованное решение.

Лечение глубокого кариеса цена зависит от: сложности случая — одно или двухэтапное лечение; материалов — биокерамика дороже гидроксида кальция; необходимости работы под микроскопом; размера восстановления — большая реставрация дороже маленькой; квалификации врача и уровня клиники; региона — стоимость лечения глубокого кариеса в Москве выше, чем в других городах.

Лечение глубокого кариеса цена в Москве в среднем составляет 8-15 тысяч рублей за зуб, включая анестезию, изоляцию, препарирование, лечебную прокладку, пломбу. Использование микроскопа и биокерамических материалов может увеличить стоимость до 15-25 тысяч. Двухэтапное лечение требует двух визитов, но общая стоимость обычно ненамного выше.

Сравнение с лечением каналов: эндодонтическое лечение (если пульпу не удается сохранить) стоит 20-40 тысяч рублей в зависимости от количества каналов. Плюс восстановление зуба коронкой — 30-50 тысяч. Итого 50-90 тысяч рублей. Попытка сохранить пульпу экономически оправдана даже с учетом возможной неудачи.

Долгосрочная экономия: своевременное лечение глубокого кариеса за 10-15 тысяч экономит десятки тысяч в будущем на лечение пульпита, периодонтита, удаление и имплантацию. Живой зуб служит дольше, реже требует замены реставраций.

Профилактика — лучшая инвестиция: профессиональная гигиена дважды в год стоит 10-15 тысяч в год; лечение начального кариеса — 5-8 тысяч; это несопоставимо со стоимостью лечения запущенных проблем. Инвестируя в профилактику сегодня, вы экономите на лечении завтра.

Лечение глубокого кариеса — сложная задача, требующая высокой квалификации врача, современного оборудования, качественных материалов. В стоматологии Sense мы делаем все возможное, чтобы сохранить пульпу живой и зуб здоровым на долгие годы. Работа под микроскопом, использование биокерамических материалов, строгое соблюдение протоколов — гарантия максимальных шансов на успех.

Не откладывайте лечение кариеса — чем раньше начато лечение, тем проще процедура, выше шансы сохранить нерв, ниже стоимость. Регулярные профилактические осмотры позволяют выявить проблемы на той стадии, когда лечение простое и комфортное. Берегите свои зубы — они даны вам на всю жизнь.