КТ ВНЧС в Москве

Сустав образован головкой нижней челюсти и суставной ямкой височной кости, между которыми лежит хрящевой диск. Заболевания сустава затрагивают разные структуры: при дисфункции чаще страдает диск и связки, при артрозе — кость и хрящ, при травмах — кость. Чтобы понять, что именно повреждено, нужны методы, которые видят соответствующие ткани.

КТ видит кость. На снимках оценивают форму головок — сглажена ли она, есть ли остеофиты, эрозии, кисты в кости, участки уплотнения; форму и глубину ямки; ширину суставной щели с разных сторон, которая косвенно указывает на положение головки; симметричность правого и левого суставов. При сравнении снимков с закрытым и открытым ртом видно, насколько смещается головка и не выходит ли она за пределы бугорка.

В стоматологии КТ ВНЧС обычно выполняют на конусно-лучевом томографе — том же, который используют для планирования имплантации. Зона исследования включает оба сустава, а нередко и всю зубочелюстную систему, что позволяет одновременно оценить зубы, костную ткань челюстей и пазухи. Лучевая нагрузка при конусно-лучевой КТ существенно ниже, чем при мультиспиральной, и исследование считается безопасным при обоснованном назначении.

Гнатолог назначает КТ не всем. При типичной мышечной дисфункции без подозрения на изменения кости достаточно клинического осмотра. КТ нужна, когда есть признаки артроза или артрита, стойкое ограничение открывания, боль в суставе, а не в мышцах, асимметрия, перенесённая травма, а также перед ортодонтическим лечением или протезированием, которое изменит положение челюсти. Ещё одна ситуация — расхождение между клинической картиной и ожидаемой: тогда КТ и МРТ дополняют друг друга.

В Sense КТ ВНЧС выполняется в клинике, результат смотрит гнатолог и интерпретирует его в контексте осмотра, а не отдельно. Стоимость исследования указана в блоке ниже.

Пациенту полезно знать разницу между КТ ВНЧС и обычной панорамной рентгенограммой, которую делают перед лечением зубов. На панорамном снимке суставы видны, но в одной проекции, с искажениями и наложениями, и оценить по нему форму головки или суставную щель нельзя. КТ даёт срезы в трёх плоскостях и объёмную модель, на которой видно то, что на плоском снимке скрыто.

Ещё одно отличие — от классической мультиспиральной КТ, которую выполняют в больницах. Она информативнее при травмах и опухолях, но даёт большую лучевую нагрузку и обычно не нужна для гнатологических задач. Конусно-лучевой томограф в стоматологической клинике сделан именно под челюстно-лицевую область и позволяет получить нужный результат на месте.

Когда назначают КТ ВНЧС

Показания к томографии сустава определяет врач по клинической картине. Основные ситуации:

• боль, локализованная в самом суставе перед ухом, а не в жевательных мышцах;
• хруст и крепитация в суставе — звук, который отличается от щелчка и чаще указывает на изменения суставных поверхностей;
• стойкое ограничение открывания рта, не связанное с мышечным спазмом;
• асимметрия лица или смещение средней линии, подозрение на разную форму или размер головок;
• перенесённая травма челюсти, подозрение на перелом или последствия старого повреждения;
• подозрение на артрит или артроз сустава, в том числе при системных заболеваниях суставов;
• планирование ортодонтического лечения, протезирования или шинотерапии, которые изменят положение челюсти;
• контроль в динамике при уже установленном диагнозе.

При изолированной мышечной боли и щелчках без суставных симптомов КТ обычно не требуется: она не покажет диск, а кость при таких состояниях, как правило, не изменена.

Что видно на КТ и что не видно

Томография даёт трёхмерное изображение кости, которое можно рассматривать в любой плоскости. Врач оценивает:

• форму и контур суставной головки: сглаживание, уплощение, деформацию;
• целостность кортикального слоя: эрозии, узуры, субхондральные кисты;
• наличие остеофитов — костных выростов по краям головки;
• структуру и плотность костной ткани;
• форму, глубину и наклон суставной ямки и бугорка;
• положение головки в ямке в привычном смыкании — размер суставной щели спереди, сверху и сзади;
• объём и симметричность движения головок при открывании рта;
• состояние соседних структур: слухового прохода, основания черепа, ветви челюсти.

Не видно на КТ: суставной диск, его положение и форму, связки, суставную капсулу, выпот в полости сустава, отёк костного мозга на ранней стадии воспаления, состояние жевательных мышц. Для этих структур используется магнитно-резонансная томография.

Чем КТ отличается от других рентгеновских снимков. Панорамная рентгенограмма показывает суставы в одной проекции с наложениями и искажениями — по ней можно заподозрить грубую асимметрию или деформацию, но не оценить суставную щель. Телерентгенограмма в боковой проекции используется для ортодонтических расчётов и сустав как таковой не показывает. Специальные укладки для сустава на плёночных аппаратах устарели. КТ заменяет их все: одно исследование даёт срезы в трёх плоскостях и объёмную модель, на которой врач сам выбирает нужную проекцию.

Если пациент проходит комплексную диагностику, КТ челюстей с захватом суставов позволяет одновременно оценить зубы, костную ткань, пазухи, положение корней и суставов — это экономит и время, и лучевую нагрузку по сравнению с серией отдельных снимков.

Отличия КТ от МРТ ВНЧС

Это не конкурирующие, а взаимодополняющие методы, и выбор между ними определяется вопросом, на который нужно ответить.

КТ основана на рентгеновском излучении и лучше всего показывает плотные ткани — кость. Исследование занимает минуты, не требует неподвижности в тесном пространстве, выполняется в стоматологической клинике. Ответ на вопросы: изменена ли кость, есть ли артроз, как расположены головки, есть ли последствия травмы.

МРТ использует магнитное поле и лучше показывает мягкие ткани — диск, связки, капсулу, жидкость, мышцы. Исследование дольше, проводится в аппарате с закрытым контуром, требует специальных катушек для ВНЧС и опыта врача-рентгенолога именно в этой зоне. Ответ на вопросы: смещён ли диск, вправляется ли он при открывании, есть ли воспаление, разрыв, выпот. Подробнее — на странице МРТ ВНЧС.

Практическое правило: при подозрении на смещение диска — МРТ; при подозрении на изменения кости — КТ; при неясной или сочетанной картине — оба метода. Гнатолог решает, какой метод нужен, чтобы не назначать исследования, которые не изменят план лечения.

Стоит упомянуть и о рентгенологических методах, которые в диагностике ВНЧС сейчас практически не применяются: рентгенография сустава по специальным укладкам, томография на плёнке, артрография с контрастом. Они уступают КТ и МРТ по информативности и безопасности, и если пациент приносит такие снимки из архива, врач использует их только для оценки динамики.

Существуют и функциональные методы, которые не показывают структуру, но дополняют снимки: запись движений челюсти показывает, как сустав работает, ЭМГ — как работают мышцы, а КТ и МРТ — как сустав устроен. Полная картина складывается из сочетания, и ни один снимок сам по себе не ставит диагноз.

Как проходит исследование

КТ ВНЧС на конусно-лучевом томографе выполняется стоя или сидя. Пациента позиционируют так, чтобы голова была неподвижна, подбородок фиксируют на подставке. Аппарат делает один оборот вокруг головы; сканирование занимает от десяти до двадцати секунд. В это время нужно не двигаться, не глотать и не разговаривать.

Обычно делают два скана: с закрытым ртом в привычном смыкании и с максимально открытым ртом. Сравнение показывает, как перемещается головка и достигает ли она вершины бугорка. Иногда добавляют скан в положении на шине, чтобы оценить, как аппарат меняет положение головок.

Металлические предметы — серьги, заколки, съёмные протезы, очки — снимают. Несъёмные коронки и импланты препятствием не являются, но могут давать артефакты на изображении зубов; на сустав они, как правило, не влияют.

Результат готов сразу после сканирования. В Sense снимок смотрит гнатолог на своём визите и объясняет пациенту, что на нём видно. Данные сохраняются в цифровом виде и при необходимости передаются в лабораторию или другому специалисту.

Подготовка и ограничения

Специальной подготовки нет: не требуется ограничивать еду или питьё, отменять лекарства. Полезно взять с собой результаты предыдущих исследований — снимки, МРТ, старые КТ — чтобы врач мог сравнить их с новыми.

Ограничение — беременность: рентгенологические исследования при ней выполняют только по жизненным показаниям, а плановую диагностику сустава переносят. Если беременность возможна, сообщите об этом до сканирования.

Единственная реальная сложность — необходимость оставаться неподвижным несколько секунд. При выраженном треморе или невозможности зафиксировать положение головы качество снимка снижается; в таких случаях врач подбирает альтернативу.

Если пациент уже делал КТ челюстей в другой клинике — например, перед имплантацией, — стоит принести файл исследования: нередко зона сканирования захватывает суставы, и повторный снимок не нужен. Врач оценит, достаточно ли разрешения и полностью ли попали в поле обе головки; если да, обходятся имеющимися данными.

Диагностика в Sense: как КТ встроена в план

Томография — не самостоятельная услуга «на всякий случай», а часть функционального обследования. Последовательность в клинике выглядит так: сначала консультация гнатолога с осмотром и клиническим функциональным анализом, затем — решение, какие инструментальные методы нужны. Если врач видит признаки суставной, а не мышечной проблемы, назначает КТ; если подозревает смещение диска — МРТ; при подготовке к шинотерапии и ортодонтии может назначить оба.

Результат КТ интерпретируют вместе с другими данными: записью движений челюсти, электромиографией, анализом смыкания. Так, уплощение головки на КТ в сочетании с ограничением движения на кондилографии и болью при пальпации означает одно, а то же уплощение без симптомов — другое. Полный набор методов описан на странице комплексная диагностика ВНЧС.

Как гнатолог читает КТ: основные находки

Разбор снимка идёт по определённой схеме. Сначала врач оценивает положение головок в ямках в привычном смыкании: одинакова ли суставная щель спереди, сверху и сзади с обеих сторон. Смещение головки назад и вверх нередко сопровождает смещение диска вперёд и косвенно подтверждает его, хотя сам диск не виден. Смещение вниз и вперёд может указывать на выпот или на изменение формы ямки.

Затем — форма и контур головки. Ровная округлая головка с непрерывным кортикальным слоем — норма. Уплощение переднего ската, заострение, костные выросты по краям, участки разрежения под кортикальной пластинкой — признаки дегенеративных изменений разной стадии. Важно, что такие находки встречаются и у людей без жалоб, поэтому врач всегда сопоставляет их с клиникой.

Далее — открывание рта. В норме головка при максимальном открывании доходит до вершины суставного бугорка или немного заходит за неё. Недоход указывает на ограничение — мышечное или суставное, — а значительный выход за бугорок с обеих или с одной стороны может объяснять привычные подвывихи.

Наконец, симметрия: сравнение размеров головок, длины ветвей, положения ямок справа и слева. Разница объясняет асимметрию лица и смещение средней линии, а также подсказывает, какой из суставов перегружен.

Заключение врач формулирует не как список находок, а как ответ на клинический вопрос: подтверждает ли снимок суставную природу жалоб, нужно ли учитывать форму головки при изготовлении шины, есть ли повод для МРТ.

Что будет, если не обследовать сустав

Без снимка при суставной патологии лечение строится на догадках. Мышечную дисфункцию и артроз лечат по-разному: в первом случае достаточно расслабить мышцы и стабилизировать положение, во втором нужно разгрузить сустав, учитывать изменённую форму головки при изготовлении шины и планировании протезирования, наблюдать динамику. Если принять артроз за мышечную проблему, лечение будет неэффективным, а сустав продолжит разрушаться.

Обратная ошибка — лечить «сустав», когда проблема в мышцах, — тоже стоит времени. КТ, показавшая нормальную кость, снимает этот вопрос и направляет лечение к мышцам. Поэтому исследование полезно и тогда, когда «ничего не находит».

Плюсы и ограничения метода

Сильные стороны КТ — точность в оценке кости, скорость, доступность прямо в клинике, возможность трёхмерной реконструкции и сравнения в динамике. Конусно-лучевая КТ даёт меньшую лучевую нагрузку, чем классическая спиральная томография, при достаточном для стоматологии разрешении.

Ограничения — невозможность увидеть диск и мягкие ткани, а также рентгеновская природа метода, из-за которой его не повторяют без необходимости и не применяют при беременности. Ещё одно ограничение — интерпретация: изменения на КТ нужно соотносить с клиникой. Бессимптомные возрастные изменения формы головки встречаются часто и не всегда требуют лечения.

Рекомендации после исследования

Никаких ограничений после КТ нет. Заключение и снимки стоит сохранить: они пригодятся при дальнейшем лечении и для сравнения в будущем. Если по результатам врач назначил лечение — шинотерапию, работу с мышцами, восстановление зубов — контрольную КТ обычно делают не раньше, чем через год, и только если это влияет на тактику. Общая логика ведения суставных заболеваний описана на странице артрит и артроз ВНЧС.