МРТ височно-нижнечелюстного сустава

КТ и МРТ отвечают на разные вопросы. Компьютерная томография показывает костные структуры: форму головки сустава, изменения костной ткани, положение элементов. МРТ показывает мягкие ткани, и прежде всего диск — тонкую прокладку между головкой и суставной ямкой. Когда диск смещён, при открывании рта возникает щелчок, а в части случаев челюсть блокируется.

Исследование обычно выполняют в двух положениях — с закрытым и открытым ртом. Это позволяет увидеть не только где находится диск в покое, но и вправляется ли он при движении. От этого зависит тактика: одно дело — смещение с вправлением, другое — без него.

МРТ назначают не всем. Показанием служат стойкие щелчки, ограничение открывания, блоки, боль в области сустава, а также подготовка к сложной ортопедической или ортодонтической работе, когда важно понимать исходное состояние сустава. Само по себе исследование — это данные. Значение им придаёт врач, который сопоставляет их с осмотром, смыканием и жалобами: заключение рентгенолога и план лечения — не одно и то же.

Что показывает каждое исследование

КТ — костные структуры: форму головки сустава, костные изменения, положение элементов. МРТ — мягкие ткани: суставной диск, связки, признаки воспалительных изменений, и главное — положение диска в динамике при открывании рта.

Когда какое нужно

При щелчках, блоках и ограничении открывания информативна МРТ. При планировании имплантации, оценке костных изменений и общей картине челюстей — КТ. Иногда врач назначает оба исследования: они отвечают на разные вопросы и не заменяют друг друга.

Полезные материалы

• 10 вопросов гнатологу на первом приёме
• Исправление прикуса у взрослых

Как устроен височно-нижнечелюстной сустав и что на снимке ищет врач

Височно-нижнечелюстной сустав соединяет нижнюю челюсть с основанием черепа и работает с двух сторон одновременно: правый и левый суставы не могут двигаться независимо друг от друга. Внутри каждого есть головка нижней челюсти, суставная ямка височной кости и суставной диск — плотная хрящевая прокладка между ними. Диск смягчает нагрузку и при открывании рта скользит вместе с головкой вперёд, по скату суставного бугорка.

Именно диск чаще всего оказывается причиной жалоб на щелчки, ограничение открывания рта и боль перед ухом. Он состоит из мягких тканей, поэтому на обычном рентгене и на компьютерной томографии его практически не видно — эти методы хорошо показывают кость. МРТ работает без рентгеновского излучения и различает мягкие ткани, поэтому диск на ней виден как отдельная структура со своей формой и положением.

Помимо диска рентгенолог оценивает:

• положение диска относительно головки в покое и при открывании рта;
• форму диска — сохранена она или диск деформирован;
• биламинарную зону — эластичную ткань позади диска, которая удерживает его сзади;
• состояние костной головки: контуры, признаки перестройки, уплощение;
• наличие жидкости (выпота) в полости сустава;
• состояние жевательных и крыловидных мышц рядом с суставом.

Почему МРТ ВНЧС делают с закрытым и открытым ртом

Сустав — подвижная конструкция, и снимок в одном положении отвечает далеко не на все вопросы. Поэтому протокол исследования ВНЧС почти всегда включает две серии: с сомкнутыми зубами и с открытым ртом. Между сериями в рот устанавливают фиксатор или распорку, чтобы он оставался открытым на одном и том же расстоянии всё время съёмки.

Сравнение двух положений показывает главное — что происходит с диском в движении:

• диск смещён в покое, но при открывании рта возвращается на головку — это описывают как смещение с репозицией (вправлением), ему обычно соответствует щелчок;
• диск смещён в покое и остаётся смещённым при открывании — смещение без репозиции; чаще сопровождается ограничением открывания рта, а щелчок при этом может исчезнуть;
• диск на месте в обоих положениях, но головка выходит за вершину бугорка — избыточная подвижность сустава.

Иногда к протоколу добавляют функциональные пробы или кинематическую серию — несколько снимков в промежуточных положениях, от сомкнутых зубов до максимального открывания. Это не отдельный вид МРТ, а расширение стандартного протокола: оно даёт представление о том, на каком этапе движения диск теряет контакт с головкой. Такую серию назначают не всем — она нужна, когда от этой детали зависит выбор тактики.

Как проходит исследование и сколько времени занимает

МРТ ВНЧС отличается от привычной МРТ головы: снимают не весь мозг, а небольшую зону с двух сторон, и для этого используют специальные поверхностные катушки, которые располагают у височных областей. Порядок обычно такой:

• перед исследованием заполняют анкету о металлических конструкциях, перенесённых операциях и имплантируемых устройствах;
• просят снять всё металлическое: украшения, очки, съёмные протезы, заколки, пирсинг;
• укладывают на стол, фиксируют голову, дают наушники или беруши — томограф работает громко;
• выполняют серию с сомкнутыми зубами;
• устанавливают фиксатор и повторяют съёмку с открытым ртом;
• при необходимости добавляют дополнительные проекции или функциональную серию.

Само сканирование чаще всего укладывается примерно в 20–40 минут, ещё немного времени уходит на подготовку и укладку. Точная длительность зависит от протокола конкретного центра, от того, снимают ли кинематическую серию, и от того, насколько спокойно удаётся лежать неподвижно: движение смазывает изображение, и серию приходится переснимать.

Контрастное усиление при обследовании ВНЧС применяют редко, стандартный протокол обходится без него. Вопрос о контрасте решает рентгенолог, если есть отдельная задача — например, уточнение воспалительных изменений.

Снимки и заключение обычно выдают в тот же день или на следующий: на диске либо в электронном виде. На приём к гнатологу важно принести не только текст заключения, но и сами изображения — врач смотрит их самостоятельно.

Как подготовиться к МРТ ВНЧС

Специальной подготовки исследование не требует: диету соблюдать не нужно, ограничений по приёму пищи и привычных лекарств нет. Но несколько вещей стоит сделать заранее.

• Уточнить у врача, какая задача стоит перед исследованием. Направление с чётко сформулированным вопросом помогает рентгенологу выбрать протокол и обратить внимание на нужные детали. Единого утверждённого бланка не существует — это обычная запись лечащего врача.
• Собрать прежние исследования: предыдущие МРТ, КЛКТ, ортопантомограмму. Сравнение в динамике часто информативнее одного нового снимка.
• Предупредить о металлических конструкциях: брекетах, несъёмных ретейнерах, штифтах, пластинах после операций, имплантируемых устройствах.
• Не наносить декоративную косметику в день исследования — некоторые тени и тушь содержат металлические частицы.
• Выбрать одежду без металлической фурнитуры и оставить дома лишние украшения.

Если вы плохо переносите замкнутые пространства, скажите об этом при записи и предупредите врача, который направляет на исследование. Варианты решения обсуждают заранее, а не в момент укладки на стол.

Когда МРТ ВНЧС не подходит или её приходится откладывать

МРТ не использует рентгеновское излучение, но у метода есть жёсткие ограничения, связанные с сильным магнитным полем.

Исследование обычно не проводят при наличии:

• кардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора, нейростимулятора или инсулиновой помпы — кроме моделей, которые производитель прямо заявил как совместимые с МРТ;
• кохлеарных имплантов и некоторых видов слуховых протезов;
• ферромагнитных клипс на сосудах головного мозга;
• металлических осколков в теле, особенно в области глаз.

Отдельная тема — стоматологические конструкции. Коронки, вкладки и импланты сами по себе противопоказанием не являются и в подавляющем большинстве случаев позволяют провести исследование. Но металл создаёт на изображении артефакты — зоны искажения. Если конструкций много или они расположены близко к суставу, качество картинки снижается, и рентгенолог отмечает это в заключении. Брекеты и несъёмные ретейнеры тоже дают артефакты; решение о том, снимать ли их перед исследованием, принимают индивидуально.

Есть и практические ограничения. У томографов закрытого типа существует предел по весу и обхвату тела. Выраженная клаустрофобия, сильная боль, при которой трудно лежать неподвижно, невозможность удерживать рот открытым несколько минут — всё это влияет на качество серии, а иногда делает исследование невыполнимым. Аппараты открытого типа переносятся легче, но по детализации мягких тканей они, как правило, уступают закрытым, а для оценки диска это существенно. В первом триместре беременности исследование без крайней необходимости откладывают; вопрос решают вместе с наблюдающим врачом.

Что означают формулировки в заключении: переднее, вентральное, медиальное смещение диска

Заключение написано анатомическим языком и без расшифровки выглядит тревожнее, чем есть на самом деле. Разберём формулировки, которые встречаются чаще всего.

• Переднее (вентральное) смещение — диск сдвинут вперёд относительно головки нижней челюсти. «Переднее» и «вентральное» здесь означают одно и то же, термины просто взяты из разных систем описания. Это самый распространённый вариант.
• Переднемедиальное и переднелатеральное смещение — диск сдвинут не строго вперёд, а вперёд и внутрь, к средней линии, либо вперёд и наружу.
• Медиальное и латеральное смещение — сдвиг преимущественно внутрь или наружу без выраженного переднего компонента; встречается реже.
• С репозицией / без репозиции — возвращается ли диск на головку при открывании рта. Это ключевая часть заключения: от неё во многом зависит дальнейшая тактика.
• Деформация диска — диск потерял обычную форму, стал утолщённым, складчатым или неравномерным по толщине.
• Выпот — скопление жидкости в полости сустава, признак раздражения или воспаления.
• Дегенеративные изменения, ремоделирование головки — перестройка кости: уплощение, неровность контура, краевые разрастания.
• Изменения биламинарной зоны — состояние ткани позади диска, которая при длительном смещении растягивается и перестраивается.

Важно понимать: заключение — это описание того, что видно на изображениях, а не диагноз и не план лечения. Диагноз формулирует клиницист, сопоставляя картину на снимке с жалобами и данными осмотра.

Смещение диска нашли — что происходит дальше

Первая реакция на такое заключение обычно одинаковая: «нужно срочно поставить диск на место». На практике логика другая.

Смещение диска — распространённая находка, и оно далеко не всегда сопровождается жалобами. Человек может годами не замечать его, а на МРТ смещение обнаруживается попутно. Поэтому сама по себе находка на снимке не считается поводом к лечению. Значение имеет совпадение трёх вещей: что беспокоит пациента, что видит врач на осмотре и что показывает изображение. Если жалоб нет и функция не нарушена, разумной тактикой может быть наблюдение и снижение нагрузки на сустав.

Когда жалобы есть, гнатолог опирается на несколько ориентиров: давность симптомов, наличие ограничения открывания рта, болезненность мышц, характер смыкания зубов, состояние диска и кости на снимке. Из этого складывается план, в который в разных сочетаниях могут входить:

• снятие мышечного напряжения и работа с перегрузкой жевательных мышц;
• капы, разгружающие сустав или меняющие положение нижней челюсти;
• коррекция бытовых нагрузок и привычек, которые поддерживают перегрузку;
• физиотерапия и лечебная гимнастика;
• ортодонтическое или ортопедическое лечение, если причина связана со смыканием зубов;
• хирургические методы — их рассматривают редко и только тогда, когда консервативные подходы не дали результата.

Предсказать заранее, как быстро уменьшатся симптомы и изменится ли положение диска, невозможно: это зависит от давности процесса, состояния тканей и от того, сохраняется ли причина перегрузки. Корректнее говорить о том, что цель лечения — вернуть комфортную функцию и уменьшить боль, а не «поставить диск на место» любой ценой.

Почему одного снимка обычно недостаточно

МРТ отвечает на конкретный вопрос: в каком состоянии мягкие ткани сустава и где находится диск. Она не показывает, насколько напряжены жевательные мышцы, по какой траектории движется челюсть, как распределяется нагрузка при смыкании зубов, и не показывает боль. Два человека с похожими снимками могут чувствовать себя совершенно по-разному.

Поэтому МРТ используют как один из элементов диагностики, а не как единственный источник ответов. Рядом с ней обычно стоят:

• осмотр гнатолога — пальпация мышц и сустава, оценка движений нижней челюсти, анализ смыкания зубов;
• КЛКТ — детальная оценка костных структур, которые МРТ показывает хуже;
• электромиография — объективная оценка тонуса и симметрии работы жевательных мышц;
• аксиография — запись траектории движения нижней челюсти;
• модели или цифровые сканы зубных рядов и их анализ в артикуляторе.

Совпадение данных нескольких методов повышает надёжность выводов, а расхождение — повод разобраться подробнее, а не выбрать удобный результат. Если на МРТ есть выраженные изменения, но жалоб нет, лечить снимок смысла не имеет. И наоборот: боль в области сустава при спокойной картине на МРТ чаще указывает на мышечную составляющую, и работать нужно именно с ней.

Частые вопросы о МРТ ВНЧС

Это больно? Нет. Дискомфорт связан только с необходимостью лежать неподвижно, держать рот открытым во время второй серии и с громким шумом работы томографа.

Есть ли облучение? Нет. Метод основан на магнитном поле и радиочастотных импульсах, рентгеновского излучения в нём нет. Поэтому исследование при необходимости повторяют для оценки динамики; интервал определяет лечащий врач.

Снимают оба сустава или только тот, который беспокоит? Как правило, оба. Суставы работают в паре, и состояние «спокойной» стороны часто помогает понять, что происходит на стороне жалоб.

Нужно ли направление? Диагностические центры обычно принимают и без него, но направление с чётко сформулированной задачей заметно повышает шансы получить именно тот ответ, который нужен лечащему врачу. Утверждённого единого бланка не существует.

Можно ли делать МРТ с брекетами? Чаще всего да, но металл создаёт артефакты рядом с суставом. Решение принимают, оценивая, насколько искажения помешают ответить на поставленный вопрос.

Что делать, если трудно долго держать рот открытым? Скажите об этом рентгенлаборанту до начала. Иногда помогает подобрать фиксатор меньшего размера или разбить съёмку на более короткие отрезки; в части случаев приходится соглашаться на менее детальную серию.

Заменяет ли МРТ приём гнатолога? Нет. Снимок — это данные, а не решение. Без клинического осмотра и оценки функции интерпретировать его невозможно.