Лечение артрита и артроза ВНЧС в Москве

Артрит ВНЧС чаще всего проявляется остро: боль в области сустава перед ухом, усиливающаяся при движении, припухлость, иногда повышение температуры кожи над суставом, затруднение открывания рта. Причиной может быть травма, инфекция, но чаще всего артрит челюстного сустава — проявление системного заболевания: ревматоидного артрита, псориатического артрита, других ревматологических состояний. В этих случаях сустав челюсти — одна из мишеней, и основное лечение ведёт ревматолог.

Артроз развивается медленно. Суставной хрящ истончается, головка нижней челюсти и суставная ямка меняют форму, движение становится неровным. Появляется хруст, ощущаемый на протяжении всего открывания, утренняя тугоподвижность, боль при длительном жевании, постепенное уменьшение объёма движений. Главная причина артроза ВНЧС — хроническая перегрузка: сустав годами работает в неправильном положении из-за смещённого диска, отсутствия жевательных зубов, снижения высоты прикуса, бруксизма. Хрящ не выдерживает и начинает разрушаться.

Третье состояние, с которым эти два путают, — мышечно-суставная дисфункция. Здесь боль и щелчки есть, но структура сустава не изменена: проблема в мышцах, положении диска и координации движений. Отличить дисфункцию от артроза по одним жалобам сложно, нужны снимки.

Гнатолог в клинике Sense отвечает за механическую часть проблемы. При артрозе — это разгрузка сустава окклюзионной шиной, стабилизация положения нижней челюсти, восстановление отсутствующих зубов и высоты прикуса, чтобы сустав перестал работать в перегрузке. При артрите — те же меры, но в согласовании с ревматологом, который ведёт противовоспалительное лечение. Одно без другого работает хуже: воспаление на фоне перегрузки возвращается, а разгрузка без контроля воспаления не снимает боль. Приём ведёт врач-ортопед, гнатолог; стоимость диагностики указана в блоке ниже.

Отдельная ситуация — изменения на снимке без жалоб. Иногда признаки артроза находят случайно при компьютерной томографии по другому поводу. Это не всегда требует активного лечения: если сустав не болит, открывание не ограничено и смыкание стабильно, врач может ограничиться наблюдением и рекомендациями по нагрузке. Но такие изменения означают, что ресурс сустава снижен, и любое протезирование, ортодонтическое лечение или длительное вмешательство нужно планировать с учётом его состояния.

И наоборот: выраженные жалобы при минимальных изменениях на снимке чаще указывают на мышечный или дисковый компонент, а не на артроз как таковой. Именно поэтому снимок оценивают только вместе с осмотром и историей, а не как самостоятельный диагноз.

Сроки лечения при артрозе исчисляются месяцами: разгрузка шиной, оценка динамики, затем восстановление опоры. Это медленный процесс, потому что сустав должен адаптироваться к новому положению без боли, а протезирование при артрозе не терпит спешки. Врач обозначает ориентировочные этапы на консультации после снимка и осмотра.

Как понять, что это ваш случай

Признаки, по которым можно заподозрить структурные изменения в суставе, а не только мышечное напряжение:

• хруст или скрип в суставе, ощущаемый на протяжении всего движения, а не одиночный щелчок в одной точке;
• утренняя скованность: после сна рот открывается туго, «расхаживается» за несколько минут;
• боль при длительном жевании, которая нарастает к концу еды;
• постепенное уменьшение объёма открывания рта в течение месяцев;
• боль в области сустава перед ухом, отдающая в ухо, висок, отдающая при надавливании на сустав;
• припухлость и повышение температуры кожи над суставом, боль в покое — признаки воспаления;
• изменение смыкания зубов: контакт стал другим, передние зубы перестали смыкаться;
• боли в других суставах, утренняя скованность в кистях, установленный ревматологический диагноз.

Если есть последние два пункта, консультация нужна в ближайшее время. Изменение смыкания при боли в суставе может указывать на убыль костной ткани головки, а сочетание с другими суставами — на системное заболевание, которое требует лечения у ревматолога.

Причины: перегрузка, прикус, воспаление

Артроз ВНЧС в большинстве случаев — итог многолетней перегрузки. Сустав рассчитан на равномерное распределение давления через диск при стабильном положении челюсти. Когда это условие нарушается, давление концентрируется на отдельных участках хряща, и они изнашиваются.

Источники перегрузки: длительно смещённый суставной диск, из-за которого головка трётся о ткани, не предназначенные для этого; отсутствие жевательных зубов, особенно с одной стороны, — челюсть смещается, а сустав на стороне потери нагружается сильнее; снижение высоты прикуса из-за стираемости или неправильного протезирования — головка уходит глубже в ямку и давит на её заднюю стенку; бруксизм и дневное сжатие зубов, при которых сустав часами находится под давлением, многократно превышающим жевательное; глубокий и дистальный прикус, при которых положение головки в ямке исходно нетипичное.

Артрит имеет иную природу. Инфекционный артрит возникает при попадании инфекции в сустав — редко, обычно после травмы или из соседнего очага. Травматический — после удара, ушиба, резкого широкого открывания. Но чаще всего артрит ВНЧС — проявление системного ревматологического заболевания. В этом случае воспаление в челюстном суставе развивается по тем же механизмам, что и в других суставах, и перегрузка лишь усиливает его.

Реже структурные изменения связаны с возрастными процессами, гормональными нарушениями, длительным приёмом отдельных препаратов. Это тоже учитывают при сборе истории.

Отличия: артрит, артроз, дисфункция

Артрит: боль острая, в покое, усиливается при движении, есть припухлость, иногда покраснение. Начало относительно быстрое. Ограничение открывания из-за боли. Часто есть общие признаки воспаления и другие поражённые суставы. На снимках в ранней стадии кость может быть не изменена, но по мере течения появляется убыль.

Артроз: боль тупая, при нагрузке, с утренней скованностью. Развивается месяцами и годами. Хруст на протяжении движения. На компьютерной томографии видны изменения формы головки, уплощение, краевые разрастания, сужение суставной щели.

Дисфункция: боль связана с мышцами и движением, есть щелчки, отклонение челюсти, болезненность мышц при пальпации, но костные структуры на снимках не изменены. Именно поэтому при боли в суставе нужен снимок — он разделяет дисфункцию и артроз, требующие разной тактики. О дисфункции подробнее на странице лечение дисфункции ВНЧС.

На практике состояния сочетаются: дисфункция со смещённым диском может перейти в артроз, а на артроз может наслоиться воспаление. Врач оценивает, какой компонент ведущий сейчас, и с него начинает.

Когда нужен ревматолог

Гнатолог лечит нагрузку, а не воспаление. Если при осмотре и по истории есть признаки системного процесса — поражение других суставов, утренняя скованность более получаса, общая слабость, ранее установленный диагноз, — пациента направляют к ревматологу. Ревматолог назначает обследование и противовоспалительное лечение, а гнатолог параллельно снимает механическую перегрузку с сустава.

Такой порядок принципиален. Окклюзионная шина при активном ревматоидном воспалении уменьшает нагрузку, но не остановит разрушение, если процесс не контролируется медикаментозно. И наоборот: противовоспалительная терапия без разгрузки сустава оставляет фактор, который постоянно провоцирует обострения. Поэтому в клинике Sense при подозрении на артрит план строят совместно с профильным врачом.

Диагностика в Sense

Консультация гнатолога включает опрос о характере боли, времени её появления, связи с едой и временем суток, наличии припухлости, других суставных жалоб. Осмотр: пальпация сустава и мышц, измерение открывания, оценка траектории, аускультация сустава на предмет хруста, анализ смыкания зубов, состояние зубных рядов и реставраций.

Основной инструментальный метод при подозрении на артроз — компьютерная томография сустава. Она показывает форму и структуру головки нижней челюсти, суставной ямки, ширину суставной щели, наличие костных разрастаний и участков убыли. МРТ назначают, когда нужно оценить диск, мягкие ткани и наличие выпота в суставе — при подозрении на воспаление это информативнее. Запись движений нижней челюсти — аксиография или кондилография — показывает, как изменилась траектория и где движение ограничено. Что именно требуется, определяет врач. Подробнее о методах — на странице комплексная диагностика ВНЧС.

Если по картине есть основания подозревать системное заболевание, гнатолог направляет на консультацию к ревматологу с описанием находок — так профильный врач сразу получает нужный контекст.

Как проходит лечение

Разгрузка сустава. Первый шаг при артрозе и при артрите вне острой фазы — окклюзионная шина. Она задаёт нижней челюсти положение, в котором давление в суставе распределяется равномернее, снимает нагрузку с повреждённых участков и снижает активность мышц, сжимающих сустав. Шину носят по индивидуальной схеме с контрольными коррекциями. Подробнее — на странице сплинт-терапия ВНЧС.

Снижение мышечной нагрузки. При бруксизме и дневном сжатии зубов работают с мышечным компонентом: самоконтроль, защитная функция шины, при выраженном напряжении — ботулинотерапия жевательных мышц как вспомогательный метод.

Восстановление опоры. Когда сустав разгружен и боль контролируется, устраняют причину перегрузки в зубных рядах: протезируют отсутствующие жевательные зубы, восстанавливают высоту прикуса при стираемости, заменяют реставрации, нарушающие смыкание. Иногда требуется ортодонтическая коррекция. Это этап, без которого разгрузка остаётся временной: как только шину снимают, сустав возвращается в перегруженное положение. Подробнее — на страницах восстановление жевательной функции и протезирование зубов.

Совместная работа с ревматологом. При артрите противовоспалительное лечение ведёт профильный врач, а гнатолог обеспечивает механическую разгрузку и наблюдает за суставом. Сроки и последовательность согласуют между врачами.

Хирургические методы — внутрисуставные вмешательства, эндопротезирование — рассматривают в редких случаях при выраженном разрушении сустава и неэффективности консервативного лечения. Их выполняет челюстно-лицевой хирург, к которому гнатолог направляет с полным пакетом данных.

Прогноз и что будет без лечения

Артроз — процесс, который нельзя обратить: разрушенный хрящ не восстанавливается. Но его можно остановить или существенно замедлить, если убрать перегрузку. У большинства пациентов после разгрузки и восстановления опоры боль уменьшается, объём движений стабилизируется, хруст может сохраняться, но перестаёт нарастать. Задача лечения — не вернуть сустав к исходному состоянию, а сохранить его функцию на годы.

Без лечения перегрузка продолжает разрушать хрящ и кость. Головка нижней челюсти уплощается и укорачивается, из-за чего меняется прикус: передние зубы перестают смыкаться, нагрузка перераспределяется на оставшиеся контакты и ускоряет их стираемость. Открывание рта прогрессивно уменьшается, боль становится постоянной. При нелеченом артрите разрушение может идти быстрее. Чем раньше сустав разгружен, тем больше его ресурса удаётся сохранить.

Контроль результата при артрозе — не только жалобы. Врач отслеживает объём открывания, характер звуков, болезненность мышц, стабильность смыкания. Повторную компьютерную томографию делают по показаниям, чтобы оценить, остановился ли процесс разрушения или продолжается. Если несмотря на разгрузку изменения на снимке нарастают, пересматривают план: усиливают мышечный компонент лечения, уточняют системные причины с ревматологом, при значительном разрушении обсуждают консультацию челюстно-лицевого хирурга.

Важно понимать роль питания и привычек. При артрозе нагрузка на сустав во время еды — основной модифицируемый фактор. Мягкая пища на период обострения, небольшие куски, отказ от жевательной резинки и твёрдых продуктов уменьшают боль не хуже некоторых процедур. Это не временная мера на неделю, а часть образа жизни при поставленном диагнозе.

Плюсы и ограничения метода

Консервативный подход — шина, работа с мышцами, восстановление опоры — обратим, не травмирует и без того повреждённый сустав и воздействует на причину перегрузки. Он подходит для большинства случаев артроза и артрита вне острой фазы.

Ограничения: метод не восстанавливает уже разрушенный хрящ и кость; результат требует времени и участия — ношения шины по схеме, изменения привычек, завершения протезирования; при системном артрите эффективность зависит от контроля воспаления, который обеспечивает ревматолог; при значительном разрушении сустава консервативные меры стабилизируют, но не решают проблему полностью, и тогда обсуждается хирургический вариант с профильным специалистом.

Артроз и планирование протезирования

Состояние сустава напрямую влияет на то, как планируют коронки, протезы и имплантацию. При артрозе головка нижней челюсти может быть уплощена или укорочена, и положение челюсти, в котором она стабильна, отличается от исходного. Если протезирование выполнить без учёта этого, новые конструкции зафиксируют челюсть в положении, перегружающем сустав, — боль вернётся, а керамика будет скалываться.

Поэтому при артрозе ортопедическое лечение начинают с гнатологического этапа: находят положение, в котором сустав разгружен, проверяют его на шине в течение нескольких недель или месяцев и только затем переносят на временные, а после — на постоянные конструкции. Такая последовательность длиннее, но результат устойчивее. Об этом подробнее на странице комплексная реабилитация зубочелюстной системы.

Роль мышц при артрозе и артрите. Мышечный компонент при структурных изменениях сустава часто недооценивают. Боль в суставе рефлекторно повышает тонус жевательных мышц — организм пытается ограничить движение. Напряжённые мышцы сильнее сжимают сустав, увеличивая давление на повреждённый хрящ, и боль усиливается. Формируется замкнутый круг, который поддерживает сам себя.

Разорвать его помогает работа с мышцами параллельно с разгрузкой сустава: шина снижает мышечную активность, самоконтроль убирает дневное сжатие, при выраженном спазме рассматривают ботулинотерапию как вспомогательный метод. Электромиография позволяет объективно оценить, насколько мышцы перенапряжены и как меняется их активность в ходе лечения. Подробнее — на странице лечение мышечного спазма ВНЧС.

Подготовка и рекомендации

На консультацию возьмите имеющиеся снимки и выписки, особенно если есть ревматологический диагноз и назначенное лечение — список препаратов важен. Вспомните, когда появилась боль, что её усиливает, есть ли утренняя скованность и как долго она длится.

До визита и во время лечения: ешьте мягкую пищу, режьте еду на небольшие куски, исключите жевательную резинку, орехи, сухари. Не разрабатывайте сустав через боль. При обострении с припухлостью не грейте область сустава без назначения врача. Соблюдайте схему ношения шины и не пропускайте контрольные визиты — по ним врач оценивает, снижается ли нагрузка. Если планируете протезирование в другой клинике, сообщите ортопеду о состоянии сустава: высоту прикуса и положение челюсти определяют с учётом артроза.