Головные боли, связанные с ВНЧС: диагностика и лечение в Москве

Механизм такой боли — мышечный. При бруксизме, дневном сжатии зубов, нарушении смыкания или нестабильности сустава жевательные мышцы работают в постоянном напряжении. В них формируются уплотнённые болезненные участки, которые отдают боль в удалённые зоны: височная мышца — в висок и за глаз, жевательная — в ухо и нижнюю челюсть, крыловидные — вглубь уха и в область за верхней челюстью. Напряжение передаётся на мышцы шеи и затылка, и картина дополняется болью в шее и головной болью, охватывающей голову «обручем».

Это и есть головная боль напряжения, связанная с жевательной системой. Она обычно двусторонняя или преобладает с одной стороны, давящая или ноющая, усиливается к вечеру, после жевания твёрдой пищи, после стрессового дня, часто присутствует по утрам после ночного сжатия. Она не сопровождается тошнотой, светобоязнью и не мешает обычной активности так, как мигрень.

Мигрень — отдельное неврологическое заболевание с иным механизмом. Она пульсирующая, чаще односторонняя, с тошнотой, непереносимостью света и звука, приступами от нескольких часов до нескольких дней. Гнатолог мигрень не лечит. Но у части людей мигрень и мышечно-суставная дисфункция сосуществуют, и напряжение жевательных мышц может быть одним из провокаторов приступов. В таких случаях работа с челюстью снижает частоту провокаций, а лечение самой мигрени ведёт невролог.

Задача гнатолога в клинике Sense — определить, есть ли мышечно-суставной компонент в головной боли, насколько он выражен и что его поддерживает. Если компонент есть, его убирают: снимают напряжение мышц миорелаксирующей каппой, разгружают сустав, корректируют смыкание и привычки. Если при осмотре признаков дисфункции нет, врач честно скажет, что причина в другом, и направит к неврологу. Приём ведёт врач-ортопед, гнатолог; стоимость диагностики указана в блоке ниже.

Отдельно стоит сказать о боли в ухе. Жалоба на заложенность, боль или шум в ухе при нормальном слухе и отсутствии воспаления — одна из самых частых при дисфункции сустава. Сустав расположен вплотную к наружному слуховому проходу, а жевательная и крыловидные мышцы отдают боль именно в эту зону. Пациенты обычно проходят несколько кругов у оториноларинголога, прежде чем кто-то спрашивает про челюсть. Если ЛОР-врач патологии не находит, а ухо болит, — это повод для консультации гнатолога.

То же касается боли за глазом и в области скулы: при исключённых глазных причинах и синусите источником часто оказывается височная и жевательная мышцы.

Сроки индивидуальны, но общий принцип один: мышечная боль уходит по мере того, как мышцы получают возможность расслабиться, а причина перегрузки устраняется. Это недели и месяцы, а не дни.

Как понять, что это ваш случай

Головная боль имеет мышечно-суставное происхождение с большей вероятностью, если присутствуют несколько признаков из списка:

• боль в висках, давящая или ноющая, часто с двух сторон, усиливается к вечеру или есть с утра;
• боль за глазом или в области скулы без нарушений зрения;
• боль или заложенность в ухе при нормальном слухе и без признаков отита;
• боль в области сустава перед ухом, усиливающаяся при жевании и открывании рта;
• напряжение и боль в шее и затылке, особенно с одной стороны;
• утренняя усталость челюсти, ощущение сжатых зубов после сна;
• щелчки в суставе, отклонение челюсти при открывании;
• стёртые зубы, сколы реставраций, отпечатки зубов на языке и щеках;
• болезненность при надавливании на виски, щёки, угол нижней челюсти;
• боль усиливается после жевания твёрдой пищи, жевательной резинки, длительного разговора.

Отдельный ориентир — временная связь: боль чаще появляется после стоматологического лечения, установки новых коронок или пломб, начала ортодонтии, периода стресса, или совпадает с появлением щелчков и дискомфорта в челюсти. Такая связь — повод обсудить состояние с гнатологом.

Причины: мышцы, сустав, смыкание

Мышечный компонент — ведущий. Жевательные мышцы — одни из самых сильных в теле, и при хронической перегрузке они формируют триггерные точки: уплотнённые участки, которые болят сами и отдают боль в характерные зоны. Височная мышца отдаёт в висок, надбровье, за глаз и в верхние зубы. Собственно жевательная — в ухо, нижнюю челюсть, скулу. Медиальная крыловидная — вглубь уха и глотку. Латеральная крыловидная — в сустав и область за верхней челюстью. Грудино-ключично-сосцевидная и трапециевидная мышцы шеи, которые компенсируют напряжение челюсти, отдают в затылок, темя, лоб.

Что перегружает мышцы: бруксизм и дневное сжатие зубов; нарушение смыкания — отсутствующие зубы, завышенные реставрации, стираемость с потерей высоты прикуса, неправильный прикус; нестабильность сустава — смещённый диск, гипермобильность; постуральные факторы — положение головы, выдвинутой вперёд при работе, напряжение шеи; общий фон — стресс, тревожность, нарушение сна, которые повышают тонус мышц.

Суставной компонент добавляет боль в области сустава и за ухом, но сам по себе редко даёт распространённую головную боль. Обычно он идёт вместе с мышечным.

Отличия от мигрени и других головных болей

Разделение важно, потому что лечение принципиально разное.

Головная боль напряжения, связанная с ВНЧС: давящая, двусторонняя или с преобладанием стороны, от лёгкой до умеренной, не пульсирует, не усиливается от обычной физической активности, без тошноты и светобоязни, длится часами или днями, усиливается к вечеру и после жевания. При пальпации жевательных и височных мышц боль воспроизводится.

Мигрень: пульсирующая, чаще односторонняя, умеренная или сильная, усиливается при движении, с тошнотой, непереносимостью света и звука, иногда с аурой — зрительными нарушениями перед приступом. Приступ длится от нескольких часов до нескольких дней. Лечит невролог.

Кластерная боль: очень сильная, строго односторонняя, вокруг глаза, приступами по 15–180 минут, сериями, со слезотечением и заложенностью носа с той же стороны. Требует срочной консультации невролога.

Боль при синусите, отите, невралгии тройничного нерва, заболеваниях глаз, гипертонии — имеет свои признаки и лечится у профильных специалистов.

Эти состояния могут сосуществовать. Человек с мигренью может одновременно иметь мышечную боль от бруксизма, и тогда вклад каждого компонента разбирают отдельно: невролог ведёт мигрень, гнатолог — мышечно-суставной компонент.

Когда идти к гнатологу, а когда к неврологу

К гнатологу — если головная боль сочетается с любыми признаками со стороны челюсти: усталостью, щелчками, болью при жевании, стёртыми зубами, сжатием, а также если боль появилась после стоматологического лечения или совпала с проблемами в суставе. Даже если вы уже наблюдаетесь у невролога и лечение помогает не полностью, оценка мышечного компонента может добавить недостающий фрагмент.

К неврологу — в первую очередь при пульсирующей боли с тошнотой и светобоязнью, при ауре, при очень сильных приступах, при боли, которая появилась внезапно и необычно, при нарастании частоты и интенсивности, при сопутствующих неврологических симптомах — онемении, слабости, нарушении речи или зрения. Гнатолог в клинике Sense при таких признаках направит к неврологу до начала любого стоматологического лечения.

Оптимальная последовательность при неясной картине: сначала невролог для исключения состояний, требующих его лечения, затем гнатолог для оценки мышечно-суставного компонента. Если врачи работают согласованно, пациент не лечится в двух местах от одного и того же.

Диагностика в Sense

Консультация гнатолога начинается с подробного разбора боли: локализация, характер, время появления, связь с едой, сном, стрессом, что помогает и что усиливает. Врач уточняет наличие обследований у невролога и их результаты.

Клинический осмотр — основной инструмент. Пальпация жевательных, височных, крыловидных мышц, мышц шеи и затылка: находят болезненные уплотнения и проверяют, воспроизводит ли надавливание на них привычную головную боль. Это самый показательный тест: если боль в виске возникает при надавливании на височную мышцу, её мышечное происхождение вероятно. Затем оценивают сустав — пальпация, измерение открывания, траектория, звуки, — и смыкание зубов: контакты, стираемость, состояние реставраций, признаки сжатия.

Инструментальные методы по показаниям: электромиография жевательных мышц объективно показывает их активность и асимметрию; запись движений челюсти выявляет ограничения и отклонения; при подозрении на смещение диска — МРТ сустава; при подозрении на структурные изменения — КТ. Подробнее — на страницах электромиография жевательных мышц и комплексная диагностика ВНЧС.

Итог консультации — ответ на вопрос, есть ли мышечно-суставной компонент, и если есть, что его поддерживает. Если признаков дисфункции не найдено, врач так и скажет и порекомендует продолжить обследование у невролога.

Как проходит лечение

Снятие мышечного напряжения. Основной инструмент — миорелаксирующая каппа: индивидуальная шина с выверенными контактами, которая разобщает зубы и даёт мышцам возможность расслабиться. Её носят по схеме с регулярными коррекциями. Уменьшение головной боли на фоне каппы — одновременно и лечение, и подтверждение диагноза. Подробнее — на страницах лечение мышечного спазма ВНЧС и сплинт-терапия ВНЧС.

Самоконтроль и привычки. Пациента обучают отслеживать дневное сжатие: в покое зубы не должны касаться друг друга, язык лежит на нёбе, мышцы расслаблены. Рекомендуют исключить жевательную резинку, твёрдую пищу на период лечения, обратить внимание на положение головы при работе. Врач может показать простые приёмы расслабления жевательных мышц.

Вспомогательные методы. При выраженном, устойчивом напряжении жевательных мышц как дополнение рассматривают ботулинотерапию: она временно снижает тонус и разрывает цикл боли, пока идёт основное лечение. Подробнее — на странице ботулинотерапия жевательных мышц. Если значимый вклад вносит напряжение шеи и постуральные факторы, направляют к профильному специалисту — неврологу, врачу ЛФК.

Устранение причины перегрузки. После снятия напряжения работают с тем, что его поддерживало: восстанавливают отсутствующие зубы, корректируют реставрации, при снижении высоты прикуса — восстанавливают её, при нарушениях прикуса — обсуждают ортодонтию, при бруксизме — постоянная ночная защита.

Лечение проводится совместно с неврологом, если у пациента есть мигрень или иная первичная головная боль. Гнатолог не заменяет невролога и не берётся лечить мигрень — он убирает тот компонент боли, который исходит от челюсти.

Прогноз и что будет без лечения

При мышечно-суставном происхождении боли и правильно подобранном лечении у большинства пациентов интенсивность и частота головной боли снижаются по мере расслабления мышц. Сроки индивидуальны: хронические, многолетние триггерные точки уходят медленнее, чем недавнее напряжение. Результат удерживается, если устранена причина перегрузки и сохраняется самоконтроль.

Без лечения напряжение закрепляется. Триггерные точки становятся хроническими, боль — постоянной, присоединяется напряжение шеи, нарушается сон, снижается работоспособность. Многие пациенты годами принимают обезболивающие, что само по себе может провоцировать лекарственную головную боль. Сустав при длительном сжатии подвергается риску смещения диска и дегенеративных изменений, зубы продолжают стираться.

Чем лечение мышечной головной боли отличается от приёма обезболивающих: препарат снимает симптом на несколько часов, а работа с причиной убирает источник. Частый приём обезболивающих при мышечной боли не только не решает проблему, но и может привести к лекарственной головной боли, которая усложняет картину. Поэтому при подозрении на мышечно-суставной компонент важно не откладывать осмотр.

Плюсы и ограничения метода

Плюсы гнатологического подхода: воздействует на источник боли, а не на симптом; не требует постоянного приёма препаратов; обратим и не травмирует; попутно защищает зубы и сустав; даёт диагностическую ясность — уменьшение боли на каппе подтверждает мышечное происхождение.

Ограничения: метод не лечит мигрень, кластерную боль и другие первичные головные боли; не работает, если мышечно-суставного компонента нет; требует дисциплины — ношения каппы, коррекций, самоконтроля; результат зависит от устранения факторов вне стоматологии — стресса, нарушений сна, положения тела; при сочетании причин нужна совместная работа с неврологом.

Что происходит на консультации

Пациенты с головной болью часто приходят к гнатологу после нескольких специалистов и ожидают ещё одного обследования без ответа. Поэтому важно понимать, что даёт консультация. Основной результат — не список процедур, а ответ на конкретный вопрос: участвуют ли жевательные мышцы и сустав в вашей головной боли. Ответ даёт клинический осмотр, а инструментальные методы уточняют детали.

Если ответ положительный, врач объясняет, что именно поддерживает напряжение — сжатие, смыкание, сустав, привычки — и какой план это устранит. Если отрицательный, консультация всё равно полезна: одно направление исключено, и поиск причины у невролога продолжается с этой информацией. Подробнее о формате — на странице консультация гнатолога.

Роль бруксизма и дневного сжатия. Ночное скрежетание и дневное сжатие зубов — самый частый источник мышечной головной боли. Во сне жевательные мышцы могут работать часами, развивая усилие, значительно превышающее жевательное. Утро начинается с усталости челюсти и тупой боли в висках, которая к середине дня ослабевает, а к вечеру возвращается. Дневное сжатие — при концентрации, вождении, работе за экраном, стрессе — добавляет нагрузку в часы бодрствования.

Многие не знают о своём бруксизме: его замечает партнёр или стоматолог по стёртым зубам. На консультации врач ищет косвенные признаки: гипертрофию жевательных мышц, отпечатки зубов на языке и щеках, стираемость, сколы. Если признаки есть, защита от сжатия и работа с мышечным напряжением становятся основой плана. Подробнее — на странице лечение бруксизма.

Подготовка и рекомендации

Перед консультацией полезно в течение недели-двух вести дневник боли: когда возникает, где, какой характер, что предшествовало — еда, сон, стресс, работа. Отмечайте, замечаете ли за собой сжатие зубов. Возьмите результаты обследований у невролога, если они есть, и список принимаемых препаратов.

До визита: не пытайтесь «разминать» челюсть силой, откажитесь от жевательной резинки, не жуйте твёрдое. Обратите внимание на положение головы при работе за экраном — выдвинутая вперёд голова перегружает и шею, и жевательные мышцы.

Во время лечения: соблюдайте режим ношения каппы, приходите на коррекции, фиксируйте изменения боли в дневнике — по нему врач оценивает динамику точнее, чем по памяти. Если появились новые симптомы — онемение, слабость, нарушение зрения, внезапная сильная боль, — обращайтесь к неврологу, не дожидаясь визита к гнатологу.