Зубы мудрости: удалять профилактически или оставить

Почему с восьмёрками столько проблем

Зубы мудрости — последние в ряду и последние по времени прорезывания: они выходят в 17–25 лет, когда челюсть уже сформировалась. У современного человека челюсти в среднем меньше, чем у предков, а размер зубов почти не изменился, поэтому места для восьмёрок часто не хватает. Зуб пытается прорезаться туда, где нет пространства: наклоняется вперёд, упирается в семёрку, разворачивается в сторону щеки или языка, остаётся частично или полностью под десной и костью.

У части людей восьмёрки не закладываются вовсе — это вариант нормы. У других они прорезываются ровно и служат десятилетиями. Проблемы начинаются в промежуточных ситуациях: зуб есть, но встать на место не может. Отсюда и вопрос, который слышит каждый хирург: «удалять или подождать?»

Мешает и то, что восьмёрка «молчит» дольше других зубов. Она дальше всех от зеркала и щётки, её кариес не виден, а давление на соседа не ощущается годами. Поэтому большинство проблем с зубами мудрости обнаруживают либо на снимке, сделанном по другому поводу, либо уже в момент обострения.

Когда зуб мудрости можно оставить

Восьмёрку сохраняют, если она удовлетворяет нескольким условиям одновременно.

• Полностью прорезалась. Коронка целиком вышла из десны, нет капюшона и кармана.
• Стоит вертикально на уровне соседних зубов и не давит на семёрку.
• Участвует в жевании: есть зуб-антагонист на противоположной челюсти, и они смыкаются.
• Доступна для гигиены: до неё дотягивается щётка, дёсны вокруг здоровы.
• Не разрушена кариесом или разрушена незначительно и подлежит лечению.

Такой зуб полноценно работает, а в будущем может пригодиться как опора для протеза, если будут потеряны соседние зубы. Удалять его без причины — значит лишить себя жевательной единицы и перенести операцию, которая не нужна. Для сохранённых восьмёрок достаточно обычного контроля: осмотр и снимок раз в год-два, чтобы вовремя заметить кариес, который на последних зубах часто пропускают.

Бывает и промежуточный вариант: зуб прорезался ровно, но антагониста нет, потому что противоположную восьмёрку удалили или она не заложилась. Такой зуб со временем выдвигается из ряда навстречу отсутствующему партнёру, начинает травмировать десну и щёку, мешать смыканию. За ним наблюдают внимательнее, и если выдвижение началось, это становится показанием к удалению.

Когда удаление оправдано, даже если ничего не болит

Отсутствие боли не означает отсутствие проблемы. Показания к удалению бессимптомной восьмёрки — это ситуации, где риск ожидания выше риска операции.

• Наклон в сторону семёрки. Зуб упирается в соседа, между ними скапливается налёт, и на задней поверхности семёрки развивается кариес, который невозможно вылечить, не убрав восьмёрку. Со временем разрушается и кость между зубами.
• Ретенция. Зуб полностью или частично остался в кости и не имеет шансов прорезаться. Вокруг коронки может образоваться киста, которая разрушает кость незаметно.
• Частичное прорезывание с капюшоном. Даже без обострений карман под десной — постоянный источник инфекции.
• Ортодонтическое лечение. Восьмёрки, давящие на ряд, мешают перемещению зубов и удержанию результата; ортодонт нередко просит удалить их до или во время лечения.
• Зуб не участвует в жевании. Восьмёрка без антагониста выдвигается из ряда, травмирует щёку и нарушает смыкание.
• Планируемая имплантация или протезирование в этой области, если восьмёрка мешает.

Отдельная причина — возраст. С годами кость становится плотнее, корни заканчивают формирование и могут охватывать нерв, а восстановление после операции идёт медленнее. Поэтому если по снимку удаление всё равно неизбежно, его лучше сделать в 18–25 лет, чем в сорок.

Отдельно про беременность и серьёзные операции: если планируется беременность или длительное лечение, при котором стоматологические вмешательства будут нежелательны, проблемные восьмёрки разумно удалить заранее, в спокойный период. Обострение перикоронарита в третьем триместре или на фоне химиотерапии — ситуация, которую лучше исключить заранее.

Когда удаление точно необходимо

Есть ситуации, где вопрос «оставить или удалить» не стоит: зуб нужно удалять.

• Повторяющийся перикоронарит — воспаление капюшона с болью, отёком и нагноением.
• Глубокий кариес и пульпит восьмёрки, которую невозможно качественно пролечить из-за расположения.
• Киста или другое образование вокруг непрорезавшегося зуба.
• Разрушение соседнего зуба или кости вокруг него из-за давления восьмёрки.
• Хроническая травма щеки или языка выдвинувшимся зубом.

В таких случаях промедление не даёт ничего, кроме роста объёма операции: воспалённая, разрушенная кость и инфекция усложняют удаление и удлиняют восстановление.

Разница между «оправдано» и «необходимо» — в сроках. В первом случае удаление планируют на удобное время: отпуск, период без нагрузок, с учётом других стоматологических этапов. Во втором его назначают в ближайшие дни, а при остром воспалении — после его снятия.

Таблица: оставить или удалить

Таблица — ориентир, а не замена консультации: один и тот же снимок у пациентов разного возраста и с разным состоянием соседних зубов может вести к разным решениям.

Риски операции: что взвешивают на другой чаше

Удаление восьмёрки — не безобидная манипуляция, и «профилактическое» удаление имеет цену. После удаления нижних зубов мудрости обычны отёк на несколько дней, ограниченное открывание рта, боль, требующая обезболивания, иногда — сухая лунка. Корни нижних восьмёрок нередко проходят рядом с нижнечелюстным нервом, и его травма даёт онемение губы и подбородка, которое чаще проходит, но в редких случаях сохраняется надолго. Верхние восьмёрки могут граничить с гайморовой пазухой.

Эти риски ниже у молодых пациентов, при ровном положении зуба и при планировании операции по компьютерной томографии, которая показывает точное отношение корней к нерву и пазухе. Именно поэтому решение об удалении — не общее правило, а индивидуальный расчёт: чем выше риск от зуба и ниже риск операции, тем более оправдано удаление, и наоборот.

Стоит учитывать и то, что удалять два зуба с одной стороны за раз удобно, но нагрузка на организм и длительность восстановления больше. Для нижних восьмёрок с обеих сторон обычно планируют два визита с интервалом в несколько недель: жевать на одной стороне во время заживления другой куда комфортнее.

Отдельно о страхе перед операцией: он не должен быть аргументом ни за, ни против. Современное удаление под местной анестезией проходит без боли, а при высокой тревожности возможна седация. Решение принимают по медицинским критериям, а комфорт — вопрос организации.

Как принимают решение: снимок, а не самочувствие

Оценить положение восьмёрки без снимка невозможно: большая часть зуба скрыта десной и костью. Панорамный снимок показывает все четыре зуба мудрости сразу, их наклон, стадию формирования корней, наличие кист. Компьютерная томография нужна, когда зуб ретинирован или его корни близки к нерву — она даёт объём и позволяет спланировать операцию так, чтобы минимально травмировать ткани.

На консультации хирург объясняет, что видно на снимке, какие варианты есть и что будет, если ничего не делать. Разумный подход — принимать решение о каждой восьмёрке отдельно: часто одну оставляют, а вторую удаляют. Если решено удалять два зуба с одной стороны, верхнюю и нижнюю, их нередко убирают за один визит, чтобы восстанавливаться один раз. Для пациентов, которые тяжело переносят стоматологические вмешательства, есть вариант удаления под седацией.

Полезно приходить на консультацию с уже сделанным панорамным снимком, если он есть, — даже давний снимок показывает динамику: изменилось ли положение зуба, выросла ли киста. Но окончательное планирование сложного удаления делают по свежей томографии.

Если решено оставить: как наблюдать

Сохранённая восьмёрка требует внимания. Она дальше всех от щётки, и кариес на ней часто обнаруживают поздно. Стоит использовать щётку с небольшой головкой, дотягиваться до задней поверхности зуба и не забывать про межзубные промежутки. Раз в полгода — профессиональная гигиена, раз в год-два — снимок.

Признаки, при которых наблюдение пора менять на действия: боль или дискомфорт за последним зубом, отёк десны, неприятный привкус, ощущение давления на соседние зубы, застревание пищи между семёркой и восьмёркой, которое не удаётся убрать нитью. Любой из них — повод для внепланового осмотра и снимка.

Если восьмёрка используется как опора для протеза или планируется в этой роли, наблюдение ещё важнее: разрушение опорного зуба означает переделку всей конструкции.

Когда обращаться в клинику

Записаться на консультацию к хирургу стоит в двух случаях. Первый — есть симптомы: боль, воспаление десны за последним зубом, застревание пищи, ограниченное открывание рта. Второй — симптомов нет, но восьмёрки никогда не оценивали по снимку, особенно если вам 18–30 лет или планируется ортодонтическое лечение или имплантация.

В Sense положение зубов мудрости оценивает хирург-имплантолог Анисимов Роман Сергеевич по компьютерной томографии и даёт обоснованную рекомендацию по каждому зубу — сохранить, наблюдать или удалить. Подробнее об операции — на странице удаление зуба мудрости, о сложных случаях — удаление ретинированного зуба.