Направленная костная регенерация (НКР) в Москве

После удаления зуба кость на этом участке перестаёт получать нагрузку и постепенно убывает — сначала по ширине, затем по высоте. Когда пациент приходит на имплантацию через год или несколько лет, гребень нередко оказывается слишком тонким, чтобы имплант был окружён костью со всех сторон. Установить его можно, но с оголённой резьбой имплант служит хуже, а десна над ним со временем опускается. Особенно это заметно в зоне улыбки, где тонкая кость с щёчной стороны означает и тонкую десну, через которую может просвечивать имплант.

Направленная костная регенерация решает эту задачу. Принцип основан на том, что мягкие ткани растут быстрее кости: если дефект просто заполнить материалом, десна прорастёт в него раньше, чем сформируется кость. Мембрана — барьер, который отделяет зону регенерации от слизистой и сохраняет пространство для кости. Под мембраной укладывают костный материал: он служит каркасом, по которому прорастает собственная кость пациента, и постепенно замещается ею.

Мембраны бывают двух типов. Резорбируемые — коллагеновые, рассасываются сами и не требуют удаления; их применяют при небольших и средних дефектах, когда достаточно защитить материал на несколько месяцев. Нерезорбируемые — с титановым усилением или титановые сетки — держат форму и объём, поэтому их выбирают при крупных дефектах и при вертикальном наращивании; после созревания кости их удаляют отдельным вмешательством.

Костный материал подбирают по задаче: собственная кость пациента, взятая рядом с дефектом, материалы животного происхождения, синтетические или их сочетание. Собственная кость лучше всего запускает рост, ксеногенный материал дольше сохраняет объём. Часто их смешивают.

Успех регенерации зависит не столько от материала, сколько от условий: неподвижности мембраны, плотного закрытия раны десной, отсутствия давления на зону, хорошего кровоснабжения. Поэтому подготовка мягких тканей и поведение пациента после операции важны не меньше, чем сама укладка материала.

НКР выполняют одновременно с имплантацией, если гребень позволяет стабильно зафиксировать имплант и нужно лишь закрыть обнажённую часть. Если кости слишком мало, регенерацию проводят отдельным этапом, а имплант ставят после созревания — обычно через несколько месяцев, точный срок зависит от объёма и типа материала.

В клинике Sense НКР планируют по КТ, выполняет её хирург-имплантолог, который затем ставит имплант. Стоимость указана в блоке ниже; расход материала и тип мембраны определяют после снимка.

Пациенту важно понимать, что НКР — это этап, а не самостоятельная цель. Её смысл в том, чтобы имплант встал в правильное положение и был окружён костью, а коронка на нём выглядела и работала как собственный зуб. Поэтому решение о регенерации принимают вместе с планом протезирования, а не отдельно от него.

Как понять, что это ваш случай

НКР обсуждают, когда по КТ хирург видит, что кости для импланта недостаточно по ширине или высоте, но дефицит умеренный и дефект имеет форму, которую можно восполнить. Типичные ситуации: тонкий гребень после давнего удаления, когда имплант нужного диаметра не поместится; вестибулярный дефект — стенка кости со стороны щеки истончена или разрушена; лунка сразу после удаления с повреждённой стенкой; убыль кости после периимплантита или пародонтита.

Внешне это проявляется как западение десны на месте отсутствующего зуба, узкий гребень, который ощущается языком как ребро. Но окончательно необходимость НКР определяют только по объёмному снимку — на панорамном ширину кости не видно.

Если дефицит кости значительный, особенно по высоте, может потребоваться другой метод — блочная пластика или вертикальное наращивание с титановой мембраной. Разница между подходами — на страницах костная пластика и наращивание костной ткани.

Причины дефицита кости

Главная причина — отсутствие нагрузки. Кость сохраняет объём, пока на неё передаётся давление через корень зуба. После удаления этот стимул исчезает, и гребень рассасывается: в первый год особенно быстро, затем медленнее. Чем дольше зуба нет, тем меньше кости.

Вторая группа причин — воспаление. Пародонтит, киста у верхушки корня, периимплантит разрушают кость ещё до удаления, и после него дефект больше обычного. Травматичное удаление с повреждением стенок лунки тоже оставляет дефект.

Направление убыли предсказуемо: щёчная стенка лунки тоньше язычной или нёбной, поэтому она рассасывается первой, и гребень смещается внутрь. Именно поэтому самый частый вид дефекта перед имплантацией — недостаток ширины с наружной стороны, а самый частый вариант НКР — восстановление щёчного контура.

Играют роль анатомия и общие факторы: тонкий биотип кости и десны, положение зуба ближе к щёчной стороне, курение, нарушения костного обмена. Иногда кости мало не из-за убыли, а изначально — например, при узком гребне в области отсутствующих с рождения зубов.

Отдельная причина — длительное ношение съёмного протеза. Давление базиса на гребень ускоряет его рассасывание, и у пациентов, много лет пользовавшихся съёмной конструкцией, кости часто меньше, чем ожидалось по сроку отсутствия зубов. Это учитывают при планировании: таким пациентам НКР требуется чаще.

Диагностика в Sense

Основной инструмент — компьютерная томография. По ней хирург измеряет ширину и высоту гребня в месте будущего импланта, оценивает форму дефекта — сколько стенок сохранено и насколько дефект «удерживающий» — и плотность кости. От формы дефекта зависит выбор мембраны: дефект с сохранёнными стенками можно закрыть коллагеновой, обширный или вертикальный требует каркасной.

На осмотре оценивают состояние десны: её толщину, объём прикреплённой слизистой, наличие рубцов после прошлых операций. Мембрана должна быть полностью закрыта мягкими тканями без натяжения, и если десны мало, план дополняют пластикой мягких тканей. Проверяют гигиену и состояние соседних зубов — воспаление рядом с зоной регенерации ставит результат под угрозу.

Если НКР планируют вместе с имплантом, на этом же этапе выбирают систему и размер импланта и решают, будет ли он установлен сразу.

Мембраны и костный материал

Резорбируемые мембраны изготавливают из коллагена. Они удобны тем, что рассасываются сами, хорошо переносятся тканями и не требуют второй операции для удаления. Их недостаток — они не держат форму: под давлением десны материал может сместиться, поэтому такие мембраны подходят для дефектов, где сам костный материал удерживается стенками или имплантом.

Нерезорбируемые мембраны — с титановым каркасом или в виде титановой сетки — сохраняют заданный объём. Их используют при крупных дефектах, вертикальном наращивании, при отсутствии стенок, которые могли бы удержать материал. Плата за стабильность — необходимость удалить мембрану после созревания кости и более высокие требования к закрытию раны: если мембрана обнажится, риск инфицирования выше.

Костный материал бывает четырёх типов. Аутогенный — собственная кость пациента, собранная рядом с дефектом; она содержит живые клетки и лучше всего запускает рост, но её объём ограничен, и она быстрее рассасывается. Ксеногенный — обработанная кость животного происхождения; медленно замещается и хорошо сохраняет объём. Аллогенный — донорская человеческая кость, прошедшая обработку. Синтетический — материалы на основе фосфатов кальция. На практике чаще всего сочетают аутогенную стружку с ксеногенным материалом. Подробнее о свойствах — в статье костный материал и мембраны.

Как проходит лечение

НКР выполняют под местной анестезией, при желании пациента — под седацией. Хирург делает разрез и отслаивает десну, открывая дефект. Поверхность кости очищают, при необходимости делают на ней небольшие перфорации, чтобы улучшить кровоснабжение зоны регенерации.

Если имплант устанавливают одновременно, сначала формируют ложе и ставят имплант, затем закрывают его обнажённую часть. Костный материал укладывают в дефект с небольшим избытком, учитывая, что часть его рассосётся. Сверху накладывают мембрану, при необходимости фиксируют её пинами. Десну мобилизуют — надсекают надкостницу, чтобы ткани сошлись над мембраной без натяжения, — и ушивают.

Операция занимает от получаса до полутора часов в зависимости от объёма. В первые дни обычен отёк, его контролируют холодом и назначениями. Швы снимают через одну-две недели.

Если использована титановая мембрана, после созревания кости её удаляют: под местной анестезией делают небольшой разрез, извлекают мембрану и пины, и в этот же визит при возможности устанавливают имплант или формирователь десны. Коллагеновая мембрана рассасывается сама, и повторного вмешательства для неё не требуется.

При удалении зуба с разрушенной стенкой применяют упрощённый вариант — сохранение лунки: её заполняют материалом и закрывают мембраной сразу после удаления, чтобы гребень не просел за время заживления. Это уменьшает вероятность полноценной НКР на следующем этапе, хотя не всегда её исключает.

Во время операции хирург оценивает, совпадает ли реальная картина с планом по КТ. Иногда дефект оказывается больше или форма его иной — тогда объём материала и тип мембраны корректируют на месте. Пациента об этом предупреждают заранее, чтобы такое решение не было неожиданностью.

Одновременно с имплантацией или отдельным этапом

Одновременная НКР и имплантация возможна, когда гребень позволяет установить имплант в правильном положении с хорошей первичной стабильностью, а восполнить нужно лишь часть его поверхности — чаще всего щёчную стенку. Это сокращает общее время лечения на один хирургический этап.

Отдельным этапом регенерацию проводят, если имплант нельзя стабилизировать в имеющейся кости, если его пришлось бы ставить под неправильным углом, если дефект вертикальный или обширный. В этом случае имплантацию планируют после созревания кости.

Сроки созревания зависят от объёма и материала. Небольшой дефект с аутогенной стружкой созревает быстрее, крупный объём ксеногенного материала — дольше. Ориентировочно от нескольких месяцев до полугода и более, точный срок хирург определяет по контрольной КТ. При одновременной имплантации сроки интеграции импланта тоже могут быть больше обычных.

Отличия от других методов пластики

НКР — метод для умеренного дефицита, прежде всего по ширине. Блочная пластика — пересадка фрагмента собственной кости, взятого из другой области челюсти, — даёт больший объём и применяется при выраженных дефектах, но требует второго операционного поля и дольше заживает. Расщепление гребня подходит при узком, но достаточно высоком гребне: кость раздвигают и устанавливают имплант в образовавшуюся щель. Синус-лифтинг — отдельный метод для верхней челюсти под пазухой; по сути это тоже регенерация, но в замкнутом пространстве, где мембрана обычно не нужна.

Методы часто комбинируют: например, синус-лифтинг для высоты и НКР для ширины в одном вмешательстве. Выбор делает хирург по КТ и по тому, где именно и сколько кости не хватает.

Есть и вариант отказа от наращивания: короткие или узкие импланты, наклонная установка в обход дефицита, скуловые импланты при выраженной атрофии верхней челюсти. Эти решения обсуждают, когда пациент не готов к дополнительным этапам или когда регенерация в конкретной зоне плохо предсказуема. Они не хуже и не лучше НКР — это другой компромисс между объёмом вмешательства, сроками и долгосрочным прогнозом.

Плюсы и ограничения метода

НКР позволяет установить имплант в правильную позицию и полностью окружить его костью, а не подстраивать положение под остатки гребня. Это влияет на срок службы импланта и на то, как будет выглядеть десна. Метод предсказуем при умеренных дефектах, не требует забора крупных блоков и во многих случаях совмещается с имплантацией. Дискомфорт после операции обычно меньше, чем после блочной пластики, поскольку нет второй раны в зоне забора кости.

Ограничения: результат зависит от закрытия раны — если мембрана обнажится, часть материала теряется. Вертикальное наращивание методом НКР сложнее и менее предсказуемо, чем горизонтальное. Часть подсаженного объёма рассасывается всегда, и это закладывают в план. У курящих и при неконтролируемом пародонтите риск осложнений выше, при некоторых общих заболеваниях и приёме препаратов, влияющих на костный обмен, регенерацию не проводят.

Подготовка и рекомендации

До операции: санация, профессиональная гигиена, лечение пародонтита, если он есть. Курение желательно прекратить заранее и не возобновлять до заживления. При приёме антикоагулянтов и препаратов, влияющих на кость, схему согласуют с лечащим врачом.

После НКР: не поднимать губу и не трогать зону швов, чтобы не сместить мембрану; не носить съёмный протез над зоной операции без коррекции врачом — давление протеза разрушает результат; мягкая пища, холод в первые сутки, антибиотик и антисептик по назначению. Чистить зубы рядом с раной аккуратно, саму зону — только полосканиями. Контрольные осмотры по графику, КТ перед следующим этапом.

Нормальные явления после операции — отёк, который нарастает два-три дня и затем спадает, небольшой синяк, дискомфорт, снимаемый назначенными препаратами. Поводы обратиться к врачу без ожидания планового визита: усиление боли после третьего дня, выделения из раны, расхождение швов, появление мембраны в ране, повышение температуры. Чем раньше врач видит осложнение, тем больше шансов сохранить результат.

Курение остаётся главным управляемым фактором риска. Пациентам, которые не готовы отказаться от него хотя бы на период заживления, хирург может предложить другой план — без наращивания или с меньшим его объёмом, — потому что вероятность потери материала в этом случае существенно выше.