Имплантация жевательных зубов в Москве

Моляры и премоляры — рабочие зубы. Они перетирают пищу, держат высоту прикуса и защищают передние зубы от нагрузки, на которую те не рассчитаны. Потеря даже одного жевательного зуба меняет распределение сил: соседние зубы начинают наклоняться в сторону пустого места, зуб-антагонист выдвигается, жевание смещается на другую сторону. Имплант в этой зоне восстанавливает не только зуб, но и опору всей системы. Речь идёт о зубах, которые не видны при улыбке, поэтому пациенты нередко откладывают их восстановление — и это одна из самых распространённых ошибок.

Имплантация жевательных зубов отличается от восстановления передних. На первом плане не эстетика десневого контура, а прочность и правильная передача нагрузки на кость. Поэтому здесь чаще выбирают импланты большего диаметра и коронки из материала, который выдерживает жевательное давление без сколов.

Вторая особенность — анатомия. На верхней челюсти над корнями моляров и премоляров расположена гайморова пазуха. После удаления зуба её дно опускается, и кости под пазухой может не хватить для импланта нужной длины. Тогда выполняют синус-лифтинг — подсадку кости под слизистую пазухи. На нижней челюсти ограничение другое: в толще кости проходит нижнечелюстной нерв, и расстояние до него определяет допустимую длину импланта.

В клинике Sense обе ситуации планируют по компьютерной томографии. Хирург-имплантолог измеряет высоту и ширину кости, положение пазухи и нерва, плотность костной ткани и на основании этого подбирает систему и размер импланта. Клиника работает с системами Astra Tech, Osstem, Dentium и NeoDent — у каждой есть линейки, подходящие для жевательного отдела.

При замещении нескольких жевательных зубов подряд варианты разные: отдельный имплант под каждый зуб, два импланта под мост из трёх коронок, при концевом дефекте — два-три импланта с общей конструкцией. Выбор зависит от объёма кости, длины дефекта и нагрузки; принцип один — конструкция не должна работать как рычаг и перегружать крайний имплант.

Коронки на жевательные импланты в большинстве случаев изготавливают из диоксида циркония: он прочный, не скалывается под нагрузкой, не темнеет у десны и позволяет сделать анатомически правильную жевательную поверхность. Фиксацию по возможности делают винтовой, чтобы исключить остатки цемента под десной.

Сроки зависят от челюсти и объёма подготовки. На нижней челюсти кость плотнее, и интеграция проходит быстрее; на верхней, особенно после синус-лифтинга, ожидание дольше. Точный график врач называет после КТ и осмотра. Стоимость имплантации указана в блоке ниже; подготовительные этапы и коронка рассчитываются отдельно.

Как понять, что это ваш случай

Имплантацию в жевательном отделе обсуждают при отсутствии одного или нескольких моляров или премоляров — независимо от того, удалили зуб недавно или много лет назад. Типичные ситуации: удалённая шестёрка, которую «пока не восстанавливали», концевой дефект, когда за последним зубом ничего нет и мостовидный протез сделать не на что, разрушенный зуб, который уже не подлежит восстановлению коронкой.

Есть косвенные признаки, что откладывать дальше не стоит: жевание сместилось на одну сторону, соседние зубы наклонились в сторону дефекта, зуб на противоположной челюсти заметно выдвинулся, появились щели и застревание пищи рядом с пустым местом. Всё это — следствия отсутствия опоры, и с каждым годом их сложнее исправить.

Если помимо отсутствующих зубов есть щелчки в суставе, боль при жевании или стираемость, план имплантации согласуют с гнатологом: неправильно распределённая нагрузка может быть причиной этих симптомов, и импланты должны её нормализовать, а не усилить.

Нагрузка: почему жевательный отдел планируют иначе

На жевательных зубах давление при еде многократно выше, чем на передних, и направлено оно преимущественно вертикально. Имплант должен передавать эту силу на кость равномерно, без перегрузки отдельных участков. От этого зависит и стабильность самого импланта, и сохранность кости вокруг него на годы вперёд.

Отсюда несколько правил планирования. Диаметр импланта в зоне моляров выбирают большим, чем во фронтальном отделе, — широкая платформа лучше распределяет нагрузку и даёт коронке анатомически правильную ширину у десны. Длина импланта определяется доступной костью: длиннее не всегда лучше, важнее, чтобы имплант был окружён достаточным объёмом кости со всех сторон. При замещении нескольких зубов подряд количество имплантов рассчитывают так, чтобы конструкция не работала как рычаг.

Учитывают и состояние противоположной челюсти: если напротив стоят собственные зубы, керамическая коронка или съёмный протез — нагрузка будет разной. При бруксизме нагрузка выше нормы, и это влияет и на выбор импланта, и на конструкцию коронки, и на необходимость защитной каппы.

Анатомия: пазуха на верхней челюсти, нерв на нижней

Верхняя челюсть. Корни верхних моляров и часто премоляров граничат с дном гайморовой пазухи. После удаления зуба кость в этой области убывает с двух сторон: гребень проседает сверху, а пазуха расширяется снизу. В результате высоты кости для импланта может оказаться недостаточно.

Решение — синус-лифтинг: слизистую оболочку пазухи аккуратно приподнимают, а в образовавшееся пространство вводят костнозамещающий материал. Существует два варианта. Закрытый синус-лифтинг выполняют через ложе импланта, когда не хватает нескольких миллиметров; его обычно совмещают с установкой импланта в тот же визит. Открытый синус-лифтинг делают через боковое окно в кости при значительном дефиците; имплант в этом случае ставят либо сразу, если гребень позволяет его стабилизировать, либо после созревания материала.

Необходимость и вид синус-лифтинга определяют по КТ — на панорамном снимке дно пазухи видно неточно. Там же оценивают состояние самой пазухи: при хроническом воспалении или полипах сначала может потребоваться консультация лор-врача.

Нижняя челюсть: нерв и плотная кость. На нижней челюсти в костном канале проходит нижнечелюстной нерв, который отвечает за чувствительность губы, подбородка и зубов. При планировании импланта в области моляров и премоляров расстояние до этого канала — главный ограничитель длины. Хирург по КТ измеряет высоту кости над каналом и оставляет запас, чтобы имплант не травмировал нерв.

Если кости над каналом мало, варианты такие: короткий имплант с широкой платформой, вертикальное наращивание кости, в отдельных случаях — смещение позиции импланта. Выбор зависит от конкретной анатомии, и здесь особенно полезна навигационная имплантация по шаблону: положение и глубина импланта задаются заранее по КТ, что снижает вероятность отклонения от плана.

Кость нижней челюсти в жевательном отделе обычно плотнее, чем на верхней. Это даёт хорошую первичную стабильность импланта и более короткие сроки интеграции, но требует аккуратной подготовки ложа, чтобы не перегреть кость при сверлении.

Диагностика в Sense

Основа планирования — компьютерная томография. По ней хирург оценивает высоту и ширину гребня, расстояние до пазухи и нерва, плотность кости, состояние соседних зубов и корней. На этом же этапе исключают скрытые проблемы: остатки корней, кисты, воспаление у соседних зубов, которое нужно вылечить до имплантации.

Осмотр дополняет снимок: врач оценивает прикус, высоту в области дефекта — достаточно ли места для коронки, если антагонист выдвинулся, — состояние десны и гигиену. При признаках бруксизма или дисфункции сустава подключают гнатолога. Если имплантов планируется несколько, делают сканирование или оттиски для расчёта будущей конструкции. Полный перечень исследований — на странице обследование перед имплантацией.

Как проходит лечение

Имплантацию проводят под местной анестезией, при желании пациента — под седацией. Хирург формирует ложе в кости по рассчитанному положению, устанавливает имплант и закрывает его заглушкой или сразу формирователем десны. Если нужен закрытый синус-лифтинг, его выполняют в этот же визит. При открытом синус-лифтинге или костной пластике последовательность зависит от объёма дефицита.

Далее — период интеграции, во время которого кость срастается с поверхностью импланта. Пациент может носить временную конструкцию, если это важно для жевания или эстетики; в жевательном отделе чаще обходятся без неё. После интеграции устанавливают формирователь десны, затем снимают оттиск или скан и изготавливают коронку.

Немедленная нагрузка — установка временной коронки сразу после операции — в жевательном отделе применяется ограниченно: высокая нагрузка на этапе заживления может нарушить интеграцию. Решение принимает хирург по первичной стабильности импланта и общему плану. Об альтернативных протоколах — на странице одномоментная имплантация.

Коронки на жевательные импланты

Материал коронки для моляров и премоляров должен выдерживать давление и не скалываться. В клинике Sense в жевательном отделе в большинстве случаев используют диоксид циркония — цельный или с керамической облицовкой только на видимых поверхностях. Цирконий прочнее металлокерамики по краю, не даёт серой полосы у десны и позволяет точно воспроизвести жевательную поверхность.

Фиксацию коронки предпочитают винтовую: коронка прикручивается к импланту через отверстие, которое закрывается композитом. Это исключает остатки цемента под десной — одну из частых причин воспаления вокруг импланта — и позволяет снять коронку для обслуживания. Цементную фиксацию используют, когда угол наклона импланта не позволяет вывести винтовое отверстие в незаметное место.

Жевательную поверхность коронки моделируют с учётом прикуса: контакты должны быть равномерными и не опережать соседние зубы. Это проверяют при фиксации и при контрольном визите.

Форму коронки на импланте делают чуть уже собственного зуба по жевательной поверхности и с более пологими буграми — так снижается боковая нагрузка на имплант, который, в отличие от зуба, не имеет связки-амортизатора. Контакт с соседними зубами делают плотным, но без давления: между коронкой и зубами не должна застревать пища, при этом со временем зубы могут смещаться, и контакт проверяют на осмотрах.

Отличия от имплантации передних зубов

Во фронтальном отделе главный критерий — эстетика: контур десны, цвет коронки, отсутствие просвечивания. Там импланты уже, коронки чаще из дисиликата лития или облицованного циркония, а времени на формирование десны уходит больше. В жевательном отделе приоритет — прочность и нагрузка: импланты шире, коронки из монолитного циркония, десневая эстетика важна меньше.

Анатомические риски тоже разные. Впереди — тонкая вестибулярная стенка кости и требования к позиции для правильного выхода коронки. В жевательном отделе — пазуха на верхней челюсти и нерв на нижней. Подробнее о фронтальной зоне — на странице имплантация передних зубов.

Что будет, если не восстанавливать шестёрку

Первый моляр — самый нагруженный зуб, и его отсутствие ощущается системой быстрее всего. Без опоры соседние зубы начинают наклоняться в сторону дефекта, между ними появляются щели, застревает пища, развивается кариес контактных поверхностей. Антагонист на противоположной челюсти постепенно выдвигается, и через несколько лет для коронки на импланте может не хватить высоты — тогда придётся сначала укорачивать или депульпировать выдвинувшийся зуб.

Кость в области удалённого зуба убывает без нагрузки. Чем дольше отсутствует зуб, тем выше вероятность, что имплантации будет предшествовать синус-лифтинг или костная пластика. Жевание смещается на другую сторону, что перегружает те зубы и сустав. Своевременная имплантация — в первые месяцы после удаления — почти всегда проще, быстрее и дешевле, чем восстановление через годы.

Отдельная ситуация — зуб, который ещё стоит, но уже не подлежит восстановлению: с трещиной корня, с разрушением ниже уровня десны, с повторным воспалением после лечения каналов. Затягивать с его удалением тоже не стоит: очаг воспаления разрушает кость вокруг, и чем дольше такой зуб сохраняют, тем меньше кости остаётся для импланта. В таких случаях хирург обсуждает удаление с одномоментной установкой импланта или с сохранением лунки материалом для последующей имплантации.

Мостовидный протез с опорой на соседние зубы — альтернатива, которую иногда рассматривают. Но он требует обточки двух здоровых зубов, не останавливает убыль кости под промежуточной частью и невозможен при концевом дефекте. Поэтому для жевательного отдела имплант в большинстве случаев предпочтительнее.

Плюсы и ограничения метода

Имплант в жевательном отделе восстанавливает зуб без обточки соседних, останавливает убыль кости на этом участке, возвращает полноценное жевание на обеих сторонах. При концевых дефектах это единственный способ несъёмного протезирования. Циркониевая коронка служит долго и не требует особого ухода помимо обычной гигиены.

Ограничения связаны с анатомией и здоровьем: при дефиците кости нужны подготовительные этапы, которые удлиняют лечение; при некомпенсированном диабете, нарушениях костного обмена, приёме отдельных препаратов имплантацию откладывают или не проводят. Курение и бруксизм ухудшают прогноз. Полный список — в статье противопоказания к имплантации.

Подготовка и рекомендации

До операции: санация полости рта, профессиональная гигиена, при необходимости лечение пародонтита. Пациентам с общими заболеваниями — согласование с лечащим врачом, при приёме антикоагулянтов — уточнение схемы. Курящим рекомендуют воздержаться от курения на период заживления.

После установки импланта: не жевать на стороне операции первые дни, не греть область, соблюдать назначения. После синус-лифтинга дополнительно — не сморкаться с усилием, не нырять и не летать без разрешения врача, чихать с открытым ртом. После фиксации коронки: обычная гигиена плюс ёршики или ирригатор для пространства под коронкой, при бруксизме — ночная каппа, контрольные осмотры и снимки по графику врача.