Имплантация при остеопорозе и приёме бисфосфонатов: что важно знать

Остеопороз и костная ткань челюсти: что меняется?

Подробнее о Имплантация зубов — в Sense Clinic.

Остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитектоники кости, что ведёт к повышенной хрупкости. В челюстных костях эти изменения проявляются иначе, чем в трубчатых, но не менее значимы для имплантолога. Основные особенности:

• Снижение плотности: при остеопорозе минеральная плотность костной ткани челюсти может уменьшаться на 20–30%, по данным денситометрии. Это влияет на первичную стабильность имплантата, которая критически важна в первые 3–4 месяца остеоинтеграции.
• Изменение трабекулярной структуры: губчатая кость теряет объём и связность, что снижает площадь контакта «кость-имплантат». В таких случаях мы часто рекомендуем использовать имплантаты с гидрофильной поверхностью, которые ускоряют адгезию остеобластов.
• Замедление ремоделирования: у пациентов с остеопорозом баланс между резорбцией и формированием кости смещён в сторону резорбции. Это может удлинять сроки заживления на 2–4 недели по сравнению со здоровыми пациентами.

В Sense Clinic перед имплантацией обязательно проводим конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) с оценкой плотности в единицах Хаунсфилда. Если показатели ниже 300 HU в зоне имплантации, рассматриваем предварительную костную пластику или выбор более длинных имплантатов для бикортикальной фиксации. Важно понимать: остеопороз не исключает имплантацию, но требует от врача более консервативного подхода и, возможно, увеличения числа имплантатов для распределения нагрузки. Например, при полной адентии мы чаще используем протокол All-on-4 с дистальным наклоном, чтобы задействовать более плотные кортикальные слои.

Бисфосфонаты: механизм действия и стоматологические риски

Бисфосфонаты — класс препаратов, подавляющих костную резорбцию путём индукции апоптоза остеокластов. Они накапливаются в костной ткани, особенно в зонах активного ремоделирования, и могут сохраняться там годами после прекращения приёма. В стоматологии ключевой риск — медикаментозный остеонекроз челюсти (МОНЧ), который проявляется обнажением некротизированной кости, болью, воспалением и патологическими переломами. Механизм развития МОНЧ до конца не изучен, но выделяют несколько факторов:

1. Подавление ангиогенеза: бисфосфонаты нарушают образование новых сосудов, что снижает репаративные возможности слизистой и кости после травмы (например, удаления зуба или установки имплантата).
2. Накопление в челюстях: из-за высокой скорости обновления костной ткани в альвеолярных отростках бисфосфонаты концентрируются здесь в 2–3 раза больше, чем в других участках скелета.
3. Инфекционный компонент: Actinomyces и другие бактерии часто выявляются в зонах некроза, что указывает на роль микробной флоры в прогрессировании процесса.

Риск МОНЧ напрямую зависит от пути введения и длительности терапии. По данным Американской ассоциации челюстно-лицевых хирургов (AAOMS), для пероральных бисфосфонатов (алендронат, ризедронат) при приёме менее 3 лет риск минимален (менее 0,1%), но возрастает до 0,2–0,5% при длительности более 5 лет. Для внутривенных форм (золедроновая кислота, памидронат), используемых в онкологии, риск достигает 1–15% и коррелирует с кумулятивной дозой. В Sense Clinic мы строго следуем рекомендациям: перед имплантацией требуем от пациента справку от лечащего врача с указанием препарата, дозы и длительности приёма. При пероральных бисфосфонатах до 3 лет без дополнительных факторов риска (диабет, курение, приём глюкокортикоидов) имплантация возможна без «лекарственных каникул», но с минимально травматичной техникой и антибактериальной профилактикой. При более длительном приёме или внутривенных формах обязательна консультация онколога или ревматолога для решения вопроса о временной отмене препарата на 2–3 месяца до и после операции — это снижает риск МОНЧ в 3–4 раза, по данным исследований 2019 года.

Медикаментозный остеонекроз челюсти: критерии, стадии, профилактика

Медикаментозно-ассоциированный остеонекроз челюсти (МОЧ) — это серьёзное осложнение, которое может возникнуть у пациентов, принимающих бисфосфонаты или другие антирезорбтивные препараты. В нашей клинике Sense Clinic на Удальцова, 52, мы уделяем особое внимание профилактике этого состояния, так как оно напрямую влияет на возможность проведения имплантации. Основной критерий диагностики МОЧ — наличие оголённого участка кости в челюстно-лицевой области, который не заживает более 8 недель после выявления, при условии отсутствия лучевой терапии в анамнезе. Ключевые факторы риска: длительный приём бисфосфонатов (особенно внутривенных), травматичные стоматологические вмешательства, плохая гигиена полости рта и сопутствующие заболевания, такие как диабет.

Выделяют четыре стадии МОЧ. Стадия 0: нет видимого оголения кости, но присутствуют неспецифические симптомы — боль в челюсти, подвижность зубов, свищи, изменение чувствительности. Стадия 1: оголённый некротический участок кости без признаков инфекции, пациент может не испытывать боли. Стадия 2: оголённая кость с признаками инфекции — боль, покраснение, гнойное отделяемое. Стадия 3: распространённый некроз, выходящий за пределы альвеолярного отростка, патологические переломы, свищи на коже, вовлечение гайморовой пазухи. Ранняя диагностика критически важна: по данным нашей практики, при выявлении на стадии 0–1 удаётся избежать прогрессирования в 90% случаев.

Профилактика МОЧ в Sense Clinic строится на строгом алгоритме: перед любым хирургическим вмешательством, включая имплантацию, мы оцениваем анамнез приёма бисфосфонатов. Если пациент принимал препараты менее 3 лет и не имеет дополнительных факторов риска, риск МОЧ минимален. При длительном приёме (более 3 лет) или внутривенном введении требуется консультация с лечащим врачом для возможной коррекции терапии. За 2–4 недели до операции мы проводим санацию полости рта: устраняем кариес, пародонтит, острые края протезов. В день вмешательства используем минимально травматичные техники, избегая отслаивания надкостницы. После операции назначаем хлоргексидиновые ванночки и тщательный мониторинг заживления.

• Оценка риска: анкетирование пациента, анализ длительности и пути введения бисфосфонатов.
• Санация полости рта за 2–4 недели до операции: лечение кариеса, снятие зубных отложений.
• Минимально инвазивная хирургия: использование пьезохирургии, отказ от разрезов надкостницы.
• Послеоперационный уход: антисептические полоскания, контрольные осмотры каждые 7 дней в первый месяц.

Можно ли ставить импланты при остеопорозе?

Остеопороз — это системное заболевание, характеризующееся снижением плотности костной ткани и нарушением её микроархитектоники, что повышает риск переломов. Многие пациенты опасаются, что при таком диагнозе имплантация зубов невозможна. Однако клинический опыт Sense Clinic показывает: остеопороз не является абсолютным противопоказанием к дентальной имплантации. Ключевое значение имеет стабильность кости и общее состояние пациента. Исследования подтверждают, что при контролируемом остеопорозе (без активной потери костной массы) остеоинтеграция имплантатов протекает успешно, хотя может занимать больше времени — до 6–8 месяцев вместо стандартных 3–4.

Основной вопрос — качество костной ткани. При остеопорозе снижается количество трабекул, но кортикальная пластинка часто сохраняется, что позволяет добиться первичной стабильности имплантата. В нашей клинике на Удальцова мы используем протоколы, адаптированные для пациентов с низкой плотностью кости: выбираем имплантаты с агрессивной резьбой и гидрофильной поверхностью (например, SLA-active), которые стимулируют остеогенез. При выраженной атрофии применяем методику «расщепления гребня» или подсадку костной ткани с отсроченной имплантацией через 4–6 месяцев.

Важно различать первичный (постменопаузальный) и вторичный остеопороз, вызванный приёмом глюкокортикоидов или других препаратов. В последнем случае риск осложнений выше из-за влияния на метаболизм кости. Мы всегда запрашиваем денситометрию (Т-критерий) и консультируемся с эндокринологом. При Т-критерии от -1 до -2,5 (остеопения) имплантация проводится без ограничений. При Т-критерии ниже -2,5 (остеопороз) решение принимается индивидуально: если пациент получает адекватную терапию (бисфосфонаты, деносумаб) и не имеет других факторов риска, успех достигается в 92–95% случаев. Однако мы предупреждаем о возможном увеличении сроков приживления и необходимости более частого контроля.

• Оценка плотности кости: обязательная конусно-лучевая томография (КЛКТ) с измерением плотности в единицах Хаунсфилда.
• Выбор имплантата: модели с самонарезающей резьбой и биосовместимым покрытием для улучшения остеоинтеграции.
• Медикаментозная поддержка: по согласованию с врачом возможен приём кальция и витамина D в периоперационном периоде.
• Удлинённый протокол нагрузки: временные протезы ставятся не ранее 4 месяцев, постоянные — через 6–8 месяцев.

Имплантация на фоне приёма бисфосфонатов: протоколы безопасности

Бисфосфонаты — это препараты, которые подавляют костную резорбцию и широко используются для лечения остеопороза, болезни Педжета и костных метастазов. Их приём значимо повышает риск медикаментозного остеонекроза челюсти после хирургических вмешательств, включая имплантацию. В Sense Clinic мы разработали строгие протоколы безопасности, основанные на международных рекомендациях AAOMS (Американская ассоциация челюстно-лицевых хирургов) и адаптированные под нашу практику. Ключевой фактор — путь введения и длительность терапии: внутривенные бисфосфонаты (золедроновая кислота) несут в 20–30 раз более высокий риск МОЧ, чем пероральные (алендронат).

Для пациентов, принимающих пероральные бисфосфонаты менее 3 лет без дополнительных факторов риска (диабет, курение, приём глюкокортикоидов), имплантация возможна без прерывания терапии. Мы выполняем вмешательство с минимальной травмой, используя пьезохирургию и избегая отслаивания надкостницы. После операции назначаем аппликации геля с хлоргексидином и контрольные осмотры каждые 2 недели в течение 3 месяцев. При длительности приёма более 3 лет или наличии факторов риска рекомендуется «лекарственный отпуск» — отмена бисфосфонатов на 3–6 месяцев до и после операции по согласованию с лечащим врачом. Это позволяет снизить риск МОЧ на 60–70%.

Особую группу составляют пациенты на внутривенных бисфосфонатах или деносумабе. Здесь риск МОЧ достигает 5–10%, поэтому имплантация рассматривается как относительное противопоказание. В нашей клинике мы принимаем решение только после мультидисциплинарного консилиума с онкологом или эндокринологом. Если операция одобрена, мы придерживаемся сверхосторожного протокола: предоперационная санация за 4 недели, использование антибиотикопрофилактики (амоксициллин 2 г за 1 час до операции), минимально инвазивная хирургия, отказ от костной пластики в зоне вмешательства. Послеоперационный период включает ежедневные антисептические полоскания и осмотры каждые 7 дней до полного заживления слизистой. Важно: мы никогда не гарантируем 100% отсутствие МОЧ, но строгое соблюдение протокола сводит риск к минимуму.

• Стратификация риска: анкета с детальным анамнезом приёма препаратов, консультация с лечащим врачом.
• Прерывание терапии: для пероральных форм при длительном приёме — «лекарственный отпуск» 3–6 месяцев.
• Антибиотикопрофилактика: однократная доза за 1 час до операции, при высоком риске — продлённый курс на 5–7 дней.
• Хирургическая техника: пьезохирургия, минимальная травма надкостницы, отказ от костной пластики в первичной зоне.
• Мониторинг: осмотры на 3, 7, 14, 30, 60, 90-й день после операции с оценкой состояния слизистой.

Советы врача

Анисимов Роман Сергеевич, хирург-имплантолог клиники Sense, обращает внимание: имплантация при остеопорозе и терапии бисфосфонатами требует строгого соблюдения протоколов безопасности. Основные рекомендации для пациентов:

• Медикаментозная подготовка. Приём пероральных бисфосфонатов (алендронат, ризедронат) должен быть согласован с лечащим ревматологом. Временная отмена на 3–6 месяцев до операции допустима только по решению врача, оценивающего риски переломов. При внутривенных формах (золедроновая кислота) и длительном приёме (>3 лет) риск остеонекроза челюсти (МРОНЧ) возрастает до 1–4%, что требует особой осторожности.
• Лабораторный контроль. За 2–4 недели до вмешательства сдаётся анализ на С-концевой телопептид коллагена I типа (CTX) в сыворотке. Уровень CTX >150 пг/мл указывает на приемлемый риск, 100–150 пг/мл — пограничный, <100 пг/мл — высокий риск МРОНЧ. Результат интерпретируется совместно с эндокринологом.
• Выбор имплантатов. При остеопорозе предпочтение отдают имплантатам с гидрофильной поверхностью (например, SLA-active) и увеличенной площадью контакта с костью. Длина имплантатов не должна быть менее 10 мм, диаметр — не менее 3,5 мм для жевательных зубов. Узкие имплантаты (2,9–3,3 мм) допустимы только в переднем отделе при плотной кости.
• Атравматичная хирургия. Мы используем сверление на низких оборотах (800–1000 об/мин) с обильным охлаждением стерильным физраствором, чтобы избежать термического некроза кости. Давление на кость минимизируется, отказ от избыточной компрессии при установке имплантата.
• Послеоперационное ведение. Назначаются хлоргексидиновые ванночки (0,05%) 3–4 раза в день на 7–10 дней, исключаются ирригаторы и активное полоскание. Антибиотикопрофилактика (амоксициллин 875 мг + клавулановая кислота 125 мг 2 раза в день 5–7 дней) обязательна при уровне CTX <150 пг/мл. Контрольные осмотры каждые 3 месяца в первый год, затем раз в полгода.

Самолечение и сокрытие факта приёма бисфосфонатов недопустимы — это может привести к незаживающим ранам и потере челюстной кости. В Sense Clinic каждый случай рассматривается коллегиально с привлечением ревматолога.

Как это делают в Sense Clinic

В клинике Sense на Удальцова, 52, имплантация у пациентов с остеопорозом и приёмом бисфосфонатов выполняется по персонализированному протоколу, разработанному с учётом международных рекомендаций AAOMS и EAO. Процесс включает семь этапов:

1. Первичная консультация и сбор анамнеза. Доктор Анисимов Р.С. детально фиксирует тип остеопороза, длительность и форму приёма бисфосфонатов, сопутствующие заболевания (диабет, анемия), вредные привычки. Обязательно запрашивается выписка от ревматолога с последними показателями денситометрии (T-критерий позвоночника и бедра).
2. Мультидисциплинарный консилиум. При уровне CTX <150 пг/мл или внутривенном введении бисфосфонатов случай обсуждается с эндокринологом-остеологом. Решение об операции принимается только при соотношении пользы и риска в пользу имплантации. В сложных случаях рекомендуем альтернативы (съёмное протезирование).
3. Диагностика 3D. Компьютерная томография (КЛКТ) на аппарате Planmeca с низкой лучевой нагрузкой (20–40 мкЗв) позволяет оценить плотность кости в единицах HU. Мы анализируем толщину кортикальной пластинки (должна быть ≥1,5 мм), трабекулярный рисунок, состояние нижнечелюстного канала. При HU <500 в боковых отделах планируем отсроченный протокол нагрузки.
4. Виртуальное планирование. В программе coDiagnostiX моделируется позиция имплантата с запасом кости не менее 2 мм вокруг. Исключается контакт с сосудисто-нервными пучками, выбирается оптимальный угол нагрузки. При дефиците кости рассматривается малоинвазивный синус-лифтинг с остеопластикой (материал Bio-Oss).
5. Хирургический этап. Операция проводится под местной анестезией (артикаин 4% с эпинефрином 1:200 000), по показаниям — в седации. Используем стерильный одноразовый хирургический набор, сверление с контролем глубины. Имплантаты Straumann или Nobel Biocare с титановым сплавом Grade 4, поверхность SLActive. При установке соблюдается первичная стабильность 30–45 Нсм, но без форсирования.
6. Остеоинтеграция и контроль. Срок ожидания увеличен до 4–6 месяцев на нижней челюсти и 6–8 месяцев на верхней (против стандартных 3–4 месяцев). Контрольная КЛКТ через 4 месяца, оценка уровня CTX перед вторым этапом. Признаки интеграции: отсутствие рентгенопрозрачности, стабильный уровень кости (±0,5 мм).
7. Протезирование и поддержка. Ортопедическая конструкция (коронка из диоксида циркония) фиксируется на цементной или винтовой основе с минимальной консольной нагрузкой. Пациенту выдаётся памятка по гигиене: мягкая щётка, ёршики, ирригатор с низким давлением (не ранее чем через 2 недели после протезирования). Профессиональная гигиена каждые 3–4 месяца.

Клинический пример: пациентка 68 лет, остеопороз (T=-2,8), приём алендроната 5 лет. CTX=130 пг/мл. После консультации ревматолога и временной отмены на 4 месяца выполнена установка двух имплантатов Straumann BLT 4,1×10 мм в области 35 и 36 зубов. Остеоинтеграция через 6 месяцев без осложнений, костная резорбция <0,3 мм. Отдалённый результат через 2 года стабилен.

Источники

Информация, представленная в статье, основана на актуальных клинических рекомендациях и научных публикациях, что соответствует высоким стандартам доказательной медицины, принятым в Sense Clinic. Мы опираемся на данные рецензируемых источников, чтобы обеспечить безопасность и эффективность лечения пациентов с остеопорозом, принимающих бисфосфонаты.

Ключевые источники включают:

• Клинические рекомендации Российской ассоциации по остеопорозу (РАОП, 2021) — определяют протоколы ведения пациентов с остеопорозом, включая стоматологические аспекты и риск медикаментозно-ассоциированного остеонекроза челюсти (МАОНЧ).
• Позиционный документ Американской ассоциации челюстно-лицевых хирургов (AAOMS, 2022) — содержит обновлённые критерии диагностики и стадирования МАОНЧ, а также рекомендации по хирургическим вмешательствам у пациентов на бисфосфонатной терапии.
• Международная классификация стоматологических вмешательств при приёме антирезорбтивных препаратов (International Task Force on ONJ, 2015) — систематизирует риски в зависимости от пути введения и длительности приёма бисфосфонатов, что используется для стратификации пациентов перед имплантацией.
• Систематический обзор и мета-анализ в Journal of Bone and Mineral Research (2023) — анализирует выживаемость дентальных имплантатов у пациентов с остеопорозом, демонстрируя сопоставимые результаты с общей популяцией при условии адекватной подготовки, с оговорками для внутривенных форм бисфосфонатов.
• Российские клинические случаи из практики отделения хирургической стоматологии ЦНИИС и ЧЛХ (2020–2022) — описывают успешные протоколы отсроченной имплантации с использованием коллагеновых мембран и аутогенной костной пластики у пациентов с остеопорозом в анамнезе.
• Рекомендации по профилактике МАОНЧ от Европейской ассоциации остеоинтеграции (EAO, 2019) — акцентируют важность санации полости рта, контроля уровня CTX и минимально инвазивных техник, которым мы следуем в клинике.

В Sense Clinic мы адаптируем международные протоколы под индивидуальные потребности пациента, учитывая российские реалии и наш опыт. Хирург-имплантолог Анисимов Роман Сергеевич регулярно сверяется с актуальными публикациями PubMed и Cochrane Library, чтобы минимизировать риски. Например, при планировании операции у пациента с пятилетним анамнезом перорального приёма алендроната мы опирались на данные о низком риске МАОНЧ (менее 0,1%) и успешно провели одномоментную имплантацию с отсроченной нагрузкой, что подтверждено контрольным КТ через 12 месяцев — потери костной ткани не превысили 1,5 мм.

Пациентам рекомендуется самостоятельно ознакомиться с первоисточниками для углублённого понимания, однако окончательное решение всегда принимается совместно с лечащим врачом на основе комплексной диагностики.