Гранулёма и кистогранулёма: удалять зуб или лечить каналы

Что такое гранулёма, кистогранулёма и киста

Все три состояния — стадии одного процесса, хронического периодонтита. Инфекция из погибшей пульпы через канал попадает в кость у верхушки корня. Организм не может уничтожить бактерии внутри канала, куда не проникают иммунные клетки, поэтому он отгораживает очаг: вокруг верхушки формируется грануляционная ткань с капсулой. Это гранулёма — плотный узелок, обычно небольшого размера.

Со временем внутри гранулёмы могут появляться полости, заполненные жидкостью, — очаг становится кистогранулёмой. Если полость увеличивается и формируется настоящая оболочка с выстилкой, говорят о радикулярной кисте. Она растёт медленно, раздвигая кость, и может достигать значительных размеров, затрагивая соседние зубы и — на верхней челюсти — дно гайморовой пазухи.

Границы между стадиями по снимку условны: точно различить гранулёму и кисту можно только гистологически после удаления. На практике врач ориентируется на размер и форму очага, а главное — на возможность устранить его причину. О механизме заболевания подробнее в статье о периодонтите.

Таблица: отличия гранулёмы, кистогранулёмы и кисты

Размеры даны как ориентир: тактика определяется не миллиметрами, а тем, можно ли устранить источник инфекции и сколько опоры осталось у зуба.

Почему гранулёму находят случайно

Хронический очаг у верхушки формируется без боли. Пульпа уже погибла, реагировать на холод и горячее нечему, а воспаление за верхушкой ограничено капсулой и не даёт давления. Поэтому гранулёму чаще всего обнаруживают на снимке, сделанном по другому поводу: при подготовке к протезированию, имплантации, ортодонтическому лечению, при плановом обследовании.

Косвенные признаки, на которые стоит обращать внимание: потемнение зуба, лёгкая чувствительность при постукивании, периодически появляющийся и исчезающий свищ на десне — небольшой прыщик, из которого выходит немного гноя, ощущение «не такого» зуба при сильном сжатии. При переохлаждении или снижении иммунитета очаг может обостриться, и тогда появляется картина острого периодонтита с болью и отёком.

На прицельном снимке гранулёма выглядит как округлое затемнение у верхушки корня с чёткими границами. На томографии видны точные размеры, соотношение с соседними корнями, с нижнечелюстным каналом и пазухой, а также состояние стенок корня. Для планирования лечения предпочтительна компьютерная томография зубов.

Вариант 1: лечение или перелечивание каналов

Основной и первый метод при любом размере очага, если зуб сохраним. Логика простая: гранулёма — следствие инфекции в канале, и после её устранения организм справляется с очагом сам.

Если каналы раньше не лечили, проводят стандартную обработку: удаление распада, расширение, тщательное промывание антисептиками, временная лечебная паста на одну-несколько недель, затем постоянное пломбирование до верхушки. Если каналы уже запломбированы — а гранулёма у леченых зубов встречается часто, — старый материал извлекают, ищут пропущенные каналы, перерабатывают и запечатывают заново. Здесь особенно важен микроскоп: подробнее на странице лечения зубов под микроскопом.

Контроль — снимок через шесть-двенадцать месяцев. Уменьшение очага означает, что лечение сработало; полное восстановление кости может занять до двух лет. Если очаг не уменьшается или растёт, переходят к хирургии. Этапы описаны на странице лечения каналов зуба.

Успех перелечивания зависит от того, удалось ли добраться до всей системы каналов. У жевательных зубов каналы ветвятся у верхушки, и часть инфекции может оставаться в боковых ответвлениях. Поэтому перелечивание — это не «повторение» прошлого лечения, а более тщательная работа с увеличением, обильным промыванием и активацией растворов.

Вариант 2: резекция верхушки корня и цистэктомия

Хирургический путь выбирают, когда через канал очаг устранить не удаётся или нельзя:

• в канале стоит штифт или культевая вкладка, извлечение которых разрушит зуб;
• канал непроходим из-за облитерации или обломка инструмента;
• перелечивание проведено качественно, но очаг не уменьшается;
• очаг крупный, с оболочкой, которая сама не рассосётся;
• есть перфорация или выведенный за верхушку материал, вызывающий воспаление.

Операция проходит под местной анестезией. Через небольшой разрез на десне открывают кость над верхушкой, удаляют очаг вместе с верхушкой корня, канал запечатывают со стороны среза, при большом дефекте кость заполняют костнозамещающим материалом, десну ушивают. Заживление — одна-две недели, восстановление кости — месяцы. Перед операцией каналы, как правило, должны быть запломбированы. О методе — на странице лечения кисты зуба.

Резекция возможна не на всех зубах: у жевательных зубов с несколькими корнями доступ сложнее, и там чаще выбирают либо перелечивание, либо удаление.

Вариант 3: удаление зуба

Удаление — не поражение, а обоснованное решение в конкретных ситуациях:

• Вертикальная трещина корня. Такой зуб — постоянный источник инфекции, лечение каналов не помогает.
• Разрушение коронковой части ниже уровня кости. Зуб нечем восстанавливать.
• Подвижность из-за потери кости вокруг корня, особенно в сочетании с пародонтитом.
• Крупная киста, разрушившая большую часть опоры зуба или захватившая соседние корни.
• Невозможность ни перелечивания, ни резекции — например, многокорневой зуб с неизвлекаемым штифтом и непроходимыми каналами.
• Общий план лечения, при котором сохранение сомнительного зуба задерживает протезирование или имплантацию.

При удалении очаг тщательно вычищают из лунки, чтобы сохранить кость для последующего восстановления. Если планируется имплантат, врач оценивает возможность одномоментной установки или необходимость выждать заживление. О самой процедуре — на странице удаления зуба.

Как врач принимает решение

Ответ на вопрос «удалять или лечить» складывается из нескольких оценок:

1. Сохраним ли зуб в принципе: сколько осталось твёрдых тканей, нет ли трещины, насколько зуб устойчив.
2. Можно ли устранить источник: проходимы ли каналы, извлекаем ли штифт, доступна ли верхушка для резекции.
3. Размер и расположение очага: близость к пазухе, нерву, соседним зубам.
4. Ценность зуба в плане: опорный зуб под мост, единственный зуб в ряду, передний зуб в зоне улыбки — за такие борются активнее.
5. Готовность пациента к многовизитному лечению с контролем через полгода-год.
6. Общее состояние: при планировании серьёзных операций, лечения онкологических или сердечных заболеваний очаги хронической инфекции устраняют быстро и надёжно, и иногда это склоняет чашу весов к удалению.

Хорошая практика — когда пациенту показывают снимок, объясняют оба сценария с их сроками и вероятностью успеха и дают время на решение, если ситуация не острая.

Чем опасно оставить гранулёму без лечения

Очаг не рассасывается сам, пока в канале есть инфекция. Он медленно увеличивается, переходя в кистогранулёму и кисту, разрушает кость и может затронуть корни соседних здоровых зубов. Обострения с отёком и гноем возможны в любой момент, чаще при переохлаждении и стрессе. На верхней челюсти крупная киста прорастает в пазуху и провоцирует хронический гайморит; на нижней — истончает кость и приближается к нерву.

Кроме того, чем крупнее очаг, тем меньше вероятность сохранить зуб и тем больше объём костной пластики перед имплантацией, если до неё дойдёт. Гранулёма, обнаруженная на раннем этапе, чаще всего решается перелечиванием каналов без операции — это главный аргумент не откладывать.

Отдельный риск — очаг под опорным зубом моста или под коронкой на штифте. Такие зубы сложнее перелечивать, и при обострении иногда приходится снимать всю конструкцию. Плановое лечение до появления симптомов почти всегда дешевле по времени и усилиям, чем экстренное.

Когда обращаться в клинику

Показаться терапевту нужно, если на снимке обнаружен очаг у верхушки корня, даже без жалоб; если зуб потемнел, чувствителен при постукивании или накусывании; если на десне периодически появляется свищ; если зуб после давнего лечения каналов начал беспокоить; а также перед протезированием и имплантацией, когда все очаги инфекции должны быть устранены. При отёке, боли и температуре обращаться нужно в тот же день.

В клинике Sense решение о сохранении зуба принимают терапевт и хирург совместно на основании томографии. Перелечивание каналов проводят под микроскопом, при необходимости выполняют резекцию верхушки. Подробнее — на странице лечения кисты зуба. Стоимость указана в прайсе и зависит от выбранного метода.