Абсцесс и флегмона челюстно-лицевой области: когда воспаление опасно

Откуда берётся гной: путь от зуба к щеке

Челюстно-лицевая область устроена так, что у инфекции есть готовые дороги. Бактерии из кариозной полости попадают в нерв зуба, затем через верхушку корня — в кость. Там формируется очаг: гранулёма или киста. Пока он «спит», симптомов может не быть годами. Но при снижении иммунитета, переохлаждении, травме или неудачном лечении очаг обостряется, гной ищет выход, расплавляет кость и выходит под надкостницу — это периостит, «флюс».

Дальше — по пути наименьшего сопротивления. Гной может прорваться в полость рта через свищ, и это относительно благополучный вариант. А может уйти в мягкие ткани: под слизистую, в клетчатку щеки, под язык, в область под челюстью. Если организм ограничивает очаг капсулой — образуется абсцесс. Если нет — воспаление растекается по клетчаточным пространствам, и это уже флегмона. Такое течение чаще у ослабленных пациентов, при диабете, при особо агрессивной флоре и при попытках прогревать очаг.

Скорость этого пути зависит от анатомии. У верхних зубов гной чаще выходит в сторону преддверия рта или в пазуху; у нижних — под язык и под челюсть, где пространства сообщаются с шеей. Поэтому воспаление от нижних моляров и восьмёрок считается более опасным и требует быстрее реагировать.

Основные источники: какие зубы и состояния виноваты

• Нелеченый пульпит и периодонтит — самый частый источник. Зуб, который «болел и перестал», часто означает погибший нерв и очаг у корня.
• Киста и гранулёма у верхушки корня, особенно у зубов после некачественного лечения каналов.
• Перикоронарит — воспаление капюшона над зубом мудрости. Нижние восьмёрки расположены рядом с глубокими клетчаточными пространствами, и инфекция отсюда особенно быстро уходит вглубь.
• Осложнения после удаления — инфицированная лунка, оставшийся фрагмент корня, нагноение гематомы.
• Пародонтит с глубокими карманами, в которых скапливается гной.
• Травма — перелом зуба или челюсти с инфицированием.

Общее у всех источников одно: они устранимы. Вылеченный или удалённый зуб, санированная лунка, иссечённый капюшон перестают быть очагом. Гнойное воспаление — почти всегда результат того, что проблему откладывали.

Отдельный источник у людей с иммунодефицитом, диабетом и после лучевой терапии — даже небольшое воспаление у них может развиваться стремительно. Таким пациентам плановую санацию проводят особенно тщательно, а любые вмешательства — с профилактическим прикрытием по назначению врача.

Симптомы абсцесса

Абсцесс развивается за один-три дня. Сначала — ноющая боль в зубе или десне, усиливающаяся при накусывании. Затем боль становится пульсирующей, «дёргающей», особенно ночью. Десна или щека отекают, отёк плотный и болезненный, кожа над ним может покраснеть. Температура поднимается до 37,5–38,5, появляется слабость, увеличиваются лимфоузлы под челюстью.

Когда гной скапливается, в центре отёка появляется размягчение — под пальцем ощущается «зыбление». Иногда абсцесс прорывается сам, через свищ на десне или коже: выделяется гной, боль резко уменьшается, температура падает. Это приносит облегчение, но не означает выздоровления — очаг остаётся, свищ будет закрываться и открываться, а воспаление возвращаться. Лечить нужно причину, а не ждать самопроизвольного вскрытия.

Абсцесс у корня зуба часто сопровождается ощущением «выросшего» зуба: он кажется выше соседних, и смыкание причиняет боль. Это гной, приподнимающий зуб в лунке, — характерный признак, который позволяет отличить одонтогенное воспаление от, например, воспаления лимфоузла или слюнной железы.

Важный нюанс — приём обезболивающих смазывает картину: боль уменьшается, и кажется, что «прошло». Отёк и температура при этом остаются. Оценивать состояние нужно по ним, а не только по боли.

Симптомы флегмоны: признаки опасности

Флегмона отличается от абсцесса масштабом и скоростью. Отёк разлитой, без чётких границ, быстро увеличивается — за часы, а не дни. Ткани плотные, «деревянные», кожа над ними натянута, блестит, красная или багровая. Температура выше 38,5, озноб, выраженная слабость, головная боль, учащённый пульс. Боль сильная, распирающая, плохо снимается обезболивающими.

Опаснее всего флегмоны, идущие вниз и вглубь — под язык, к глотке, на шею. Их признаки:

• рот открывается меньше чем на два пальца или не открывается вовсе;
• больно и трудно глотать, слюна не проглатывается и стекает;
• изменился голос — стал приглушённым, «гнусавым»;
• трудно дышать, особенно лёжа; ощущение кома или сдавления в горле;
• отёк перешёл на шею, язык приподнят;
• вынужденное положение — сидя, наклонившись вперёд.

Любой из этих признаков — основание вызвать скорую помощь немедленно. Такие флегмоны лечат в стационаре, потому что отёк может перекрыть дыхательные пути, а инфекция — распространиться на средостение и в кровь.

Отдельно стоит сказать про пожилых пациентов и людей с диабетом или сниженным иммунитетом: у них температура и боль могут быть выражены слабее, чем масштаб воспаления. Ориентироваться нужно на отёк, плотность тканей, открывание рта и глотание, а не на «терпимость» состояния.

Таблица: как отличить и что делать

Границы условны: периостит может за сутки стать абсцессом, абсцесс — флегмоной. Поэтому при любом плотном отёке лица с температурой ждать нельзя.

Если сомневаетесь, к какой колонке относится ваша ситуация, ориентируйтесь на худший вариант из подходящих: при гнойном воспалении цена промедления выше цены лишнего визита.

Что нельзя делать при гнойном воспалении

Ошибки в первые часы ухудшают прогноз сильнее, чем само заболевание.

• Греть щёку — компрессами, грелкой, горячими полосканиями. Тепло ускоряет размножение бактерий и распространение гноя по тканям.
• Принимать противомикробные препараты без осмотра. Они не заменяют вскрытие гнойника, зато смазывают картину и затрудняют выбор лечения.
• Пытаться вскрыть гнойник самостоятельно — иглой, ножом, выдавливанием. Это путь инфекции в кровь.
• Заглушать боль большим количеством обезболивающих и ждать выходных, чтобы «сходить к врачу».
• Принимать алкоголь «для обезболивания» или «дезинфекции».
• Ложиться спать при нарастающем отёке шеи и затруднённом глотании — состояние может ухудшиться во сне.

До приёма допустимы: холод снаружи через ткань, обезболивающее по инструкции, полусидячее положение, обильное питьё. И — дорога к врачу.

Как лечат абсцесс и флегмону

Принцип один: где гной — там разрез. Абсцесс вскрывают под местной анестезией через десну или, реже, через кожу, промывают полость, оставляют дренаж, чтобы гной выходил, и назначают противомикробную и противовоспалительную терапию. Одновременно решают судьбу причинного зуба: если его можно сохранить — после стихания воспаления проводят лечение каналов или лечение кисты; если нет — удаляют, часто в тот же визит, чтобы обеспечить отток гноя через лунку.

Флегмону лечат в челюстно-лицевом стационаре: вскрытие под общей анестезией с широкими разрезами, дренирование всех вовлечённых пространств, внутривенная терапия, контроль дыхания. После выписки пациент возвращается к стоматологу-хирургу для устранения источника и наблюдения.

После вскрытия абсцесса облегчение наступает в первые часы: уходит распирающая боль, снижается температура. Дренаж меняют на перевязках, обычно ежедневно, два-пять дней. Полное восстановление занимает одну-две недели.

Отдельный вопрос — можно ли ставить импланты или протезировать после перенесённого абсцесса. Можно, но после полного заживления и контрольного снимка: инфицированная кость должна восстановиться. Сроки определяет хирург, обычно это несколько месяцев.

Профилактика: почему это почти всегда предотвратимо

Абсцесс и флегмона — итог цепочки, в которой каждое звено можно было разорвать. Кариес — вылечить до пульпита. Пульпит — пролечить до гибели нерва. Зуб с очагом у корня — перелечить или удалить, пока очаг не обострился. Капюшон над восьмёркой — иссечь или удалить зуб после первого же перикоронарита. Лунку после удаления — беречь и показывать врачу на осмотре.

Практически это означает две вещи: осмотр у стоматолога с панорамным снимком раз в год, чтобы найти «молчащие» очаги, и отказ от привычки терпеть зубную боль до тех пор, пока она не пройдёт сама. Прошедшая боль — не выздоровление, а гибель нерва, после которой очаг у корня растёт молча.

Отдельная категория — пациенты, у которых зуб с очагом стоит под коронкой или является опорой моста. Перелечивать такие зубы сложнее, и решение — лечить или удалять — принимают с учётом всей конструкции. Но «оставить как есть, потому что жалко коронку» — худший из вариантов.

Тем, кто планирует имплантацию, санация особенно важна: очаги у корней соседних зубов и «спящие» кисты — противопоказание к установке импланта до их устранения.

Когда обращаться в клинику

К хирургу в тот же день: плотный болезненный отёк десны или щеки, пульсирующая боль, температура, свищ с гноем, боль после удаления, которая нарастает с отёком. В скорую помощь немедленно: быстро растущий отёк лица или шеи, температура выше 38,5 с ознобом, рот не открывается, трудно глотать или дышать, изменился голос.

В Sense острые гнойные состояния — вскрытие абсцессов, удаление причинных зубов, лечение осложнений после удаления — ведёт хирург-имплантолог Анисимов Роман Сергеевич. Чтобы не доводить до этого, стоит вовремя решать вопрос с проблемными восьмёрками — удаление зуба мудрости — и с зубами, которые «болели и перестали».