Внутриканальное отбеливание потемневшего зуба: как осветляют «мёртвый» зуб

Короткий ответ: гель закладывают внутрь зуба, и он осветляет дентин изнутри

Внутриканальное отбеливание — метод для одного тёмного зуба, у которого удалён нерв или погибла пульпа. Врач открывает полость зуба со стороны нёба, изолирует запломбированный канал, закладывает отбеливающий гель внутрь и закрывает временной пломбой. Гель работает несколько дней, затем его меняют; обычно нужно один-три цикла. После достижения цвета полость закрывают постоянной пломбой.

Наружное отбеливание такому зубу не помогает, потому что пигмент находится в дентине со стороны полости, куда гель снаружи не проникает. Внутриканальный метод действует именно там, где проблема.

Результат хороший, если зуб потемнел недавно, канал качественно запломбирован, а коронковая часть сохранена. Если зуб сильно разрушен, темнел много лет или окрашен металлсодержащими материалами, надёжнее винир или коронка. В клинике Sense перед любой реставрацией передних зубов главный врач, ортопед-гнатолог, оценивает смыкание: перегруженный передний зуб потемнел не случайно, и новую реставрацию нужно защитить.

Почему депульпированный зуб темнеет

Живой зуб получает питание через пульпу и сохраняет естественный цвет за счёт влажного дентина и нормального обмена. Когда пульпа гибнет или удаляется, картина меняется.

• Продукты распада тканей. Если пульпа погибла от травмы или инфекции, остатки крови и тканей распадаются, и пигменты гемоглобина проникают в дентинные канальцы. Зуб становится серым, розоватым или коричневым.
• Остатки пульпы в полости. При лечении каналов часть тканей в «рогах» пульпы может остаться, со временем она темнеет и окрашивает коронку.
• Пломбировочные материалы. Старые пасты с металлами, красящими компонентами или йодоформом окрашивают дентин изнутри. Штифты из металла просвечивают серым.
• Обезвоживание дентина. Без питания дентин теряет влагу, становится более непрозрачным и тусклым.

Отсюда практический вывод: чем аккуратнее проведено лечение каналов, тем меньше риск потемнения. Тщательная очистка полости, удаление материалов выше уровня шейки и герметичная пломба на устье — профилактика, которую делают уже на этапе лечения каналов.

Как понять, живой ли зуб, и почему это меняет план

Пациент не всегда знает, депульпирован ли потемневший зуб: лечение могло быть давно, а травма — забыта. Между тем от этого зависит метод.

Врач проверяет жизнеспособность несколькими способами. Холодовой тест: живой зуб реагирует на холод коротко и проходит, депульпированный не реагирует. Электроодонтометрия: слабый ток вызывает ощущение в живом зубе и не вызывает в мёртвом. Снимок: запломбированный канал виден сразу, а у зуба с погибшей, но не удалённой пульпой могут быть изменения у верхушки.

Дальше три сценария. Канал запломбирован, верхушка спокойна — можно отбеливать внутриканально. Пульпа погибла, но каналы не лечены — сначала лечение каналов, затем отбеливание в тот же или следующий визит. Зуб живой, потемнел после травмы — внутриканальный метод не применяют; рассматривают наружное отбеливание, наблюдение или винир.

Есть и четвёртый вариант, который встречается чаще, чем кажется: зуб потемнел не из-за пульпы, а из-за старой пломбы на нёбной поверхности, которая просвечивает серым. Тогда достаточно заменить пломбу.

Кому подходит внутриканальное отбеливание

Метод показан, когда сочетаются несколько условий:

• зуб депульпирован, канал запломбирован качественно и герметично, у верхушки нет воспаления по снимку;
• потемнение связано с продуктами распада или остатками тканей, а не с металлическими штифтами;
• коронковая часть зуба в основном сохранена: нет крупных пломб, сколов, трещин;
• десна здорова, нет рецессии, обнажающей корень;
• потемнение относительно свежее — до нескольких лет.

Метод не подходит или даёт слабый результат, если:

• в канале металлический штифт или культевая вкладка;
• зуб разрушен более чем наполовину — отбеливать нечего, нужна коронка;
• канал запломбирован негерметично или у верхушки есть очаг — сначала перелечивание;
• потемнение от материалов с металлами — пигмент не расщепляется перекисью;
• есть трещина корня.

Живые зубы внутриканально не отбеливают. Если тёмный зуб живой (например, после травмы с сохранённой пульпой), рассматривают наружное отбеливание или винир.

Как проходит процедура

1. Диагностика. Осмотр, прицельный снимок или КЛКТ: качество пломбировки канала, состояние верхушки, толщина стенок. Фиксация исходного цвета по шкале и фото.
2. Доступ. Под изоляцией коффердамом врач вскрывает полость зуба с нёбной стороны, удаляет старую пломбу и остатки материала из коронковой части.
3. Защита канала. Пломбировочный материал в канале убирают чуть ниже уровня шейки и закрывают изолирующей прокладкой, чтобы гель не проник к корню и десне.
4. Закладка геля. В полость помещают отбеливающий состав на основе перекиси карбамида или пербората, закрывают временной пломбой.
5. Ожидание. Гель работает три-семь дней. Пациент приходит на контроль, врач оценивает цвет.
6. Повтор. При необходимости гель меняют, обычно один-три цикла до нужного оттенка.
7. Завершение. Полость промывают, на одну-две недели оставляют с нейтральной прокладкой, затем ставят постоянную пломбу светлого композита.

Анестезия обычно не требуется: нерва в зубе нет. Возможен лёгкий дискомфорт от давления временной пломбы и чувствительность десны при неточной изоляции.

Внутриканальное отбеливание, винир или коронка: сравнение

Часто эти методы идут последовательно: сначала отбеливание, и если зуб посветлел, но остался чуть темнее соседей — тонкий винир доводит цвет. На посветлевшем фоне винир может быть тоньше, чем на тёмном. Такой порядок бережёт ткани зуба: даже если винир в итоге понадобится, объём обработки будет меньше, а керамика — прозрачнее и естественнее, чем при перекрытии тёмного фона.

Чего ждать от результата

В большинстве случаев депульпированный зуб удаётся приблизить к цвету соседей. Но есть нюансы, о которых стоит знать заранее.

Цвет может быть не идеально одинаковым. Дентин депульпированного зуба структурно отличается, и лёгкая разница в прозрачности может остаться. С расстояния разговора она незаметна.

Возможен возврат потемнения. Через несколько лет зуб может снова слегка потемнеть. Процедуру можно повторить.

Пломба на доступе. Нёбная пломба со временем требует контроля герметичности: если она подтекает, зуб темнеет быстрее.

Общий фон. Если планируется отбеливание всех зубов, внутриканальное делают первым, затем наружное для остальных, а через две-три недели оценивают итог и решают, нужна ли реставрация.

Для пациентов с бруксизмом есть дополнительный момент: депульпированный передний зуб более хрупкий, а при перегрузке ещё и склонен к трещинам. Если на осмотре видны следы стираемости или напряжение жевательных мышц, врач рекомендует ночную капу — она защищает и отбеленный зуб, и будущую реставрацию. При выраженных признаках — лечение бруксизма.

Риски и как их снижают

Главный риск метода — попадание геля к тканям корня и десны. Если канал не изолирован, перекись может вызвать раздражение периодонта и, при длительном воздействии, резорбцию корня у шейки. Поэтому изолирующая прокладка над каналом и точная работа под коффердамом обязательны.

Второй риск — ослабление стенок зуба при агрессивной обработке доступа. Врач убирает только то, что необходимо, и не расширяет полость ради «лучшего проникновения».

Третий — неверные показания: попытка отбелить зуб со штифтом, негерметичным каналом или очагом у верхушки. Здесь помогает снимок до начала, а при сомнениях — компьютерная томография.

При соблюдении протокола побочные эффекты ограничиваются временным дискомфортом от временной пломбы. Контрольный снимок через год позволяет убедиться, что ткани у шейки зуба не отреагировали на процедуру.

Уход после процедуры

• В период между визитами не жевать на этом зубе твёрдое — временная пломба может выпасть, и гель попадёт в рот. Если это случилось, прополоскать рот водой и связаться с клиникой.
• Не откладывать контрольные визиты: гель не должен оставаться дольше назначенного.
• После постановки постоянной пломбы — обычная гигиена, флосс аккуратно у нёбной поверхности.
• Контроль герметичности пломбы и цвета зуба на плановых осмотрах раз в полгода.
• При бруксизме — ночная капа.

Если через два-три года зуб снова потемнел, повторное отбеливание возможно при сохранной коронке. При повторном потемнении или сколах обсуждают винир.

Стоит помнить, что депульпированный зуб в целом менее прочен, чем живой: у него нет питания, дентин суше и хрупче. Отбеливание этого не меняет, но и не усугубляет, если протокол соблюдён. А вот привычка грызть ручки, орехи или открывать зубами упаковки для такого зуба опаснее, чем для соседних. Если передние зубы регулярно получают нагрузку, о которой вы не задумывались, стоит обсудить это с врачом на контрольном визите.

Когда обращаться в клинику

Приходите, если один передний зуб стал темнее остальных — после лечения каналов, травмы или без очевидной причины. Врач сделает снимок, проверит, живой ли зуб и герметичен ли канал, и предложит подходящий метод: внутриканальное отбеливание, винир или коронку. Чем раньше — тем выше шанс обойтись отбеливанием без обработки зуба.

Если тёмный зуб ещё и болит при накусывании, подвижен или десна рядом воспалена, откладывать нельзя: вероятно воспаление у верхушки, которое лечится до любых эстетических процедур.

Подробнее — на странице отбеливания зубов.