Свищ на десне: откуда берётся, почему не проходит сам и как лечат

Как выглядит свищ и с чем его путают

Типичный свищ — округлое возвышение на десне диаметром несколько миллиметров, чаще на уровне верхушки корня, то есть ближе к переходной складке, а не у края десны. Цвет — от бледно-розового до красноватого, в центре может быть белая или желтоватая точка. При надавливании выделяется капля гноя или мутной жидкости. Боли часто нет: свищ как раз и снимает давление в очаге, поэтому пациенты нередко замечают, что после его появления зуб перестал ныть.

С чем путают свищ:

• Афта, стоматит. Болезненная язва с белым налётом и красным ободком, чаще на подвижной слизистой — щеке, губе. Проходит сама за одну-две недели, не связана с зубом.
• Пародонтальный абсцесс. Гнойник у края десны, связанный не с корнем, а с глубоким пародонтальным карманом. Сопровождается отёком, болью, подвижностью зуба.
• Киста или экзостоз. Плотное образование без боли и выделений. Костный выступ (экзостоз) твёрдый на ощупь и не меняется.
• Гранулёма десны, «эпулис». Мягкое разрастание десны, чаще между зубами, кровоточит, но не выделяет гной.

Отличительная черта свища — периодичность. Он то открывается, то закрывается, оставляя после себя небольшой рубчик, и часто пациент вспоминает, что «прыщик» на этом месте появлялся уже не первый раз.

Откуда берётся свищ: механизм

Чтобы понять, почему свищ не поддаётся полосканиям, нужно проследить путь инфекции.

1. Инфекция попадает в пульпу. Через глубокий кариес, трещину, травму или из-под старой пломбы бактерии достигают нерва и сосудов внутри зуба. Развивается пульпит, часто болезненный, но иногда — незаметный.
2. Пульпа погибает. Боль стихает, и это обманчивое улучшение. Внутри канала остаётся мёртвая ткань и бактерии.
3. Инфекция выходит за верхушку корня. Через отверстие на кончике корня бактерии и продукты распада попадают в кость. Организм отгораживает очаг — так формируется гранулёма или киста, а при обострении — гнойник, периодонтальный абсцесс.
4. Гной ищет выход. Давление в замкнутом пространстве кости растёт, вызывая распирающую боль. Гной расплавляет кость по пути наименьшего сопротивления — обычно в сторону тонкой наружной стенки — и прорывается через надкостницу и десну. Образуется свищевой ход.

После прорыва давление падает, боль уходит, и создаётся впечатление, что всё прошло. Но очаг в кости остался, канал продолжает поставлять бактерии, и свищ становится постоянным «клапаном», который открывается при каждом обострении.

Реже свищ имеет иное происхождение: перфорация корня при предыдущем лечении, вертикальная трещина корня, застрявший в кости обломок инструмента, инфекция вокруг импланта, осложнённое прорезывание зуба мудрости. Все эти варианты меняют тактику, поэтому определение источника — первый шаг.

Чем опасен свищ, если не лечить

Отсутствие боли — главная причина, по которой свищ годами остаётся без внимания. Между тем очаг продолжает работать.

• Разрушение кости. Гранулёма и киста растут медленно, но неуклонно. Со временем это осложняет и лечение, и последующую имплантацию, если зуб придётся удалить: на месте очага образуется дефект кости.
• Переход на соседние зубы. Крупная киста может захватить корни соседних зубов, и они тоже потеряют жизнеспособность.
• Обострение. Если свищевой ход закроется, а отток прекратится, гной снова накопится в кости. Это даёт флюс — отёк щеки, сильную боль, температуру. В тяжёлых случаях инфекция распространяется на клетчатку лица и шеи.
• Хронический очаг инфекции. Постоянное присутствие бактерий и продуктов воспаления в организме — нагрузка на иммунную систему. Это особенно важно для людей с хроническими заболеваниями и перед плановыми операциями, включая имплантацию и протезирование.
• Кожный свищ. Иногда гной прорывается не в полость рта, а наружу — на подбородок или щёку. Такие пациенты нередко долго лечатся у дерматолога, пока не выясняется зубное происхождение.

Почему полоскания и антибиотики не решают проблему

Логика «если есть гной, нужно полоскать антисептиком» понятна, но не работает по нескольким причинам.

Антисептик не проникает к источнику. Он омывает поверхность десны и устье свища, но очаг находится в кости, на глубине корня, а бактерии — внутри корневых каналов, куда жидкость не поступает. Полоскание уменьшает выделения снаружи и на этом его действие заканчивается.

Антибиотики действуют только там, где есть кровоток. Внутри погибшей пульпы кровоснабжения нет, и препарат туда не попадает. Антибиотик может снять острое воспаление в окружающей кости и временно закрыть свищ, но каналы остаются заселёнными, и после окончания курса всё возвращается. Самостоятельный приём антибиотиков в этой ситуации не только бесполезен, но и формирует устойчивость бактерий.

Прогревания усугубляют. Тепло усиливает приток крови и ускоряет распространение гнойного процесса. Греть щёку при свище нельзя.

Вскрытие свища самостоятельно — прокалывание иглой, выдавливание — вносит новую инфекцию и травмирует ткани, не влияя на источник.

Единственное, что имеет смысл до визита к врачу, — поддерживать гигиену, не травмировать область и не греть. Если появился отёк, температура или сильная боль, обращаться нужно в ближайшие часы, не дожидаясь плановой записи.

Как врач находит причину

Свищ на десне не всегда расположен напротив причинного зуба: гной может пройти под надкостницей несколько миллиметров и выйти рядом с соседним. Поэтому источник определяют инструментально.

• Осмотр и тесты. Врач оценивает состояние зубов в зоне свища, старые пломбы и коронки, проверяет реакцию на перкуссию (постукивание) и на температурные раздражители. Зуб с погибшей пульпой на холод не реагирует.
• Зондирование свищевого хода. В устье свища вводят тонкий гибкий гуттаперчевый штифт и делают снимок: штифт указывает точно на очаг у корня. Это простой и надёжный способ найти причинный зуб.
• Прицельный снимок. Показывает разрежение кости у верхушки корня, состояние ранее запломбированных каналов, наличие обломков инструментов.
• Компьютерная томография. Трёхмерное изображение показывает истинный размер очага, его отношение к соседним корням, гайморовой пазухе и нижнечелюстному каналу, а также непройденные каналы и перфорации, которые не видны на плоском снимке. Именно КТ позволяет выбрать между лечением каналов, хирургией и удалением.
• Оценка пародонта. Измерение глубины карманов, чтобы отличить свищ эндодонтического происхождения от пародонтального абсцесса — лечатся они по-разному.

Как лечат свищ: варианты в зависимости от причины

Лечение корневых каналов

Основной метод, если причина — инфекция в канале. Каналы раскрывают, очищают от погибших тканей и бактерий, обрабатывают антисептиками, при необходимости оставляют лечебную пасту на несколько недель, затем герметично пломбируют. После устранения источника свищ закрывается сам, обычно в течение одной-двух недель, а очаг в кости постепенно восстанавливается. При сложной анатомии и повторном лечении ранее запломбированных каналов в Sense используется лечение под микроскопом: он позволяет увидеть дополнительные каналы, обломки инструментов и перфорации.

Перелечивание каналов

Если зуб уже лечили, но свищ появился, старый пломбировочный материал удаляют, каналы проходят заново, ищут пропущенные ответвления и устраняют дефекты предыдущего лечения. Это сложнее первичного лечения, но часто позволяет сохранить зуб.

Хирургическое лечение

Когда каналы пройти невозможно — стоит штифт, каналы непроходимы, есть обломок инструмента — или очаг не уменьшается после качественного лечения, выполняют операцию: резекцию верхушки корня с удалением кисты или гранулёмы через небольшой разрез на десне. Подробнее об этом на странице лечения кисты зуба.

Удаление зуба

Если корень треснул вертикально, разрушение зуба слишком велико или сохранять его нецелесообразно, зуб удаляют вместе с очагом. После заживления рассматривают имплантацию.

Другие причины

При пародонтальном абсцессе лечат карман; при воспалении вокруг импланта — периимплантит; при свище от зуба мудрости — как правило, удаляют его. Тактику определяют по результатам диагностики.

Что происходит после лечения

После устранения источника выделения прекращаются в первые дни, устье свища затягивается, на его месте некоторое время остаётся небольшой след. Очаг в кости заживает дольше: кость восстанавливается месяцами, и контрольный снимок делают через полгода-год, чтобы убедиться, что разрежение уменьшилось.

Признаки, что лечение прошло успешно: свищ не открывается повторно, зуб не реагирует на накусывание, на контрольном снимке очаг сокращается. Если свищ появился снова через несколько недель, это означает, что источник устранён не полностью — например, пропущен канал или есть трещина, — и требуется повторная оценка.

Пролеченный зуб с большой утратой тканей обычно нуждается в восстановлении коронкой или вкладкой: после эндодонтического лечения он становится хрупче, и без защиты может расколоться. Этот этап планируют сразу, чтобы не потерять зуб уже после того, как с инфекцией справились.

Свищ и планирование имплантации или протезирования

Отдельный сценарий — свищ обнаруживают при подготовке к имплантации или протезированию. Это частая находка: очаг у корня годами не беспокоит, а на томографии перед операцией выявляется разрежение кости рядом с будущим имплантом или под опорным зубом моста.

В такой ситуации порядок действий строгий. Сначала устраняют очаг — лечением каналов, операцией или удалением причинного зуба. Затем ждут, пока воспаление стихнет и кость начнёт восстанавливаться. Только после этого приступают к имплантации: установка импланта рядом с активным очагом инфекции резко повышает риск его отторжения, а протезирование на зубе со свищом закончится тем, что конструкцию придётся снимать.

Если зуб со свищом удаляют и планируют имплант на его место, важно удалить его бережно, с полным вычищением очага, и оценить оставшийся объём кости. При значительном дефекте потребуется костная пластика. Иногда возможна отсроченная имплантация через несколько месяцев после заживления, в других случаях — только после наращивания кости. Решение принимает хирург по контрольной томографии.

Когда обращаться в клинику

Записаться к стоматологу нужно при первом появлении бугорка на десне с выделениями, даже если он не болит и «сам прошёл» — свищ не проходит, а закрывается до следующего обострения. Срочно, в ближайшие часы, — если появился отёк щеки или лица, повышается температура, боль стала распирающей и не снимается, затруднено открывание рта или глотание.

В Sense свищи и их причины лечат стоматологи-терапевты Анжелика Павловна Гальченко и Александр Леонидович Минаков. Основные методы — лечение каналов зуба, в том числе повторное под микроскопом, и при необходимости хирургическое устранение очага. Диагностика начинается с осмотра и компьютерной томографии; стоимость указана в прайсе клиники.