Реабилитация после перелома челюсти: как вернуть открывание рта и жевание

Почему после шинирования рот открывается плохо

Шины или межчелюстная фиксация удерживают отломки в правильном положении, пока формируется костная мозоль. Обратная сторона такой фиксации — полная неподвижность нижней челюсти. За это время в организме происходит несколько изменений.

• Мышцы укорачиваются. Жевательная, височная и крыловидные мышцы несколько недель не растягиваются на полную длину. Они теряют эластичность и рефлекторно сопротивляются открыванию.
• Сустав становится «тугим». Внутри височно-нижнечелюстного сустава уменьшается объём синовиальной жидкости, капсула теряет растяжимость, а суставной диск может сместиться относительно привычного положения.
• Нарушается мышечная память. Мозг отвыкает управлять челюстью в полном объёме, и даже когда физических препятствий нет, движения остаются скованными.
• Меняется смыкание зубов. Даже небольшое смещение отломков во время сращения даёт новые контакты между зубами, к которым челюсть ещё не приспособилась.

Чем дольше была фиксация и чем старше пациент, тем выраженнее эти изменения. Именно поэтому реабилитацию начинают сразу после снятия шин, а не «когда само пройдёт». Как действовать в первые часы после травмы, мы разбирали в статье «Сломанная челюсть: что делать».

Этапы восстановления: от снятия шин до полного жевания

Реабилитация не имеет жёсткого календаря: сроки зависят от локализации перелома, способа фиксации и возраста. Но последовательность этапов, как правило, одинакова.

Этап 1. Возвращение амплитуды

Первые одна-две недели после снятия шин посвящены мягкому увеличению открывания рта. Челюсть ещё нельзя нагружать жеванием, но её уже можно и нужно двигать. Пища остаётся мягкой или полужидкой. Врач контролирует, чтобы открывание шло по прямой линии без отклонения в сторону.

Этап 2. Координация и симметрия

Когда открывание достигает уровня, при котором между резцами проходят два-три пальца, добавляют боковые и передние движения. Задача — научить челюсть двигаться одинаково в обе стороны. На этом этапе часто выявляют, что одна сторона «отстаёт», и подключают более прицельную работу с мышцами.

Этап 3. Постепенная нагрузка

Пищу делают плотнее: от мягкого к обычному, с постепенным включением жевания на стороне перелома. Полноценное жевание твёрдой пищи возвращается последним. Если в результате травмы утрачены зубы, к этому моменту планируют их восстановление.

Этап 4. Стабилизация

Финальный этап — контроль через несколько месяцев. Оценивают, нет ли остаточного ограничения открывания, щелчков, боли и изменений прикуса. При необходимости корректируют смыкание зубов.

Контрактура: мышечная или суставная

Контрактура — это стойкое ограничение открывания рта. После перелома она встречается часто, и от её типа зависит тактика.

Мышечная контрактура при регулярной работе обычно уходит быстрее. Суставная сложнее: она связана с изменениями внутри сустава и требует контроля гнатолога. Точно разграничить эти состояния только по ощущениям нельзя — нужен осмотр и, как правило, визуализация.

Роль гнатолога в реабилитации

Перелом челюсти лечит челюстно-лицевой хирург. Но когда кость срослась, а функция не вернулась, задача переходит к гнатологу — врачу, который занимается работой суставов, мышц и смыкания зубов как единой системы.

Что делает гнатолог на этапе реабилитации:

• измеряет амплитуду открывания и траекторию движения челюсти;
• пальпирует жевательные мышцы и определяет, какие из них спазмированы;
• оценивает состояние суставов — при необходимости назначает МРТ ВНЧС, чтобы увидеть положение диска и состояние капсулы;
• проверяет, изменился ли прикус после сращения отломков, и нет ли участков, где зубы бьют друг о друга раньше остальных;
• составляет план: последовательность упражнений, режим нагрузки, необходимость каппы, сроки протезирования.

Особенно важно участие гнатолога при переломах в области мыщелкового отростка — той части челюсти, которая входит в сустав. Здесь даже правильное сращение кости может сопровождаться изменением положения суставной головки, и без контроля со временем формируется дисфункция. В Sense такие пациенты проходят программу комплексной реабилитации зубочелюстной системы.

Упражнения и самопомощь: что реально помогает

Основа реабилитации — регулярное, мягкое и многократное движение. Не сила, а частота. Ниже описаны общие принципы; конкретный набор и интенсивность подбирает врач, потому что при разных типах перелома одни и те же движения могут быть и полезны, и вредны.

• Медленное открывание до лёгкого натяжения. Рот открывают плавно, до момента, когда появляется ощущение натяжения, но не боли. Удерживают несколько секунд и так же плавно закрывают. Резкие рывки не ускоряют результат, а провоцируют защитный спазм.
• Контроль по зеркалу. При открывании челюсть должна идти вниз по прямой. Если она уходит в сторону, это сигнал о разнице в работе мышц или суставов, и упражнение выполняют с мягкой коррекцией.
• Боковые и передние движения. После восстановления открывания добавляют смещения челюсти вправо, влево и вперёд с небольшой амплитудой.
• Тепло перед занятием. Тёплый компресс на область жевательных мышц за несколько минут до упражнений делает ткани более податливыми. Это допустимо только при отсутствии отёка и воспаления.
• Самомассаж. Мягкое разминание жевательной и височной мышц пальцами снимает часть напряжения. Область сустава перед ухом массировать не нужно.

Чего делать не стоит: раздвигать челюсти пальцами с усилием, использовать самодельные распорки, жевать жвачку «для разработки» на ранних этапах, терпеть выраженную боль во время занятий. Всё это провоцирует воспаление и отбрасывает назад.

Когда нужна каппа

Каппа, или окклюзионная шина, после перелома челюсти решает не одну, а несколько задач, и назначается не всем. Показания обычно такие:

• Изменившийся прикус. Если после сращения зубы смыкаются неправильно, мышцы и сустав вынуждены подстраиваться. Каппа создаёт временную ровную поверхность смыкания и снимает эту нагрузку, пока планируется коррекция.
• Боль и спазм жевательных мышц. Каппа разобщает зубы и не даёт мышцам сжимать челюсти с полной силой, особенно ночью.
• Признаки смещения диска. При щелчках и блокировках каппа помогает установить челюсть в положение, при котором сустав работает свободнее.
• Защита на этапе восстановления зубов. Если предстоит имплантация или протезирование, каппа стабилизирует положение челюсти до момента, когда его зафиксируют постоянными конструкциями.

Каппу изготавливают индивидуально после диагностики: важно определить положение челюсти, в котором сустав и мышцы работают без перегрузки. Готовые «спортивные» или отбеливающие каппы для этой цели не подходят — они меняют смыкание случайным образом. Подробнее о методе рассказано на странице сплинт-терапии ВНЧС.

Когда переходят к протезированию

При переломах нередко страдают зубы: они ломаются, вывихиваются, удаляются во время операции, если находятся в линии перелома. Восстанавливать их сразу нельзя — сначала должны стабилизироваться кость и сустав. Обычно ориентируются на несколько условий:

• рентгенологически подтверждено сращение, отломки неподвижны;
• открывание рта достаточное для работы врача;
• положение нижней челюсти стабильно, нет прогрессирующих изменений прикуса;
• нет активного воспаления в области перелома.

Способ восстановления зависит от ситуации. При потере одного-двух зубов чаще рассматривают имплантацию, при более обширных дефектах — протезирование с опорой на импланты или на собственные зубы. Здесь принципиально важно, чтобы новые зубы были сделаны с учётом уже изменившегося положения челюсти: неправильно спланированные коронки закрепят перегрузку сустава на годы. Поэтому в Sense протезирование после травм планируют совместно ортопед и гнатолог. Общий подход к этому описан на странице восстановления жевательной функции.

Питание и нагрузка: как не перегрузить и не недогрузить

Пища в период восстановления — это тоже инструмент реабилитации. Слишком долгое питание пюре оставляет мышцы слабыми, а раннее жевание твёрдого провоцирует боль и спазм. Разумная последовательность выглядит так:

1. первые дни после снятия шин — мягкая пища, которую можно раздавить языком: каши, омлет, творог, рыба без костей, тушёные овощи;
2. затем — продукты, требующие лёгкого жевания: варёное мясо мелкими кусочками, мягкие фрукты, хлеб без корки;
3. после восстановления симметричного открывания — обычный рацион с постепенным включением плотных продуктов;
4. орехи, сухари, жёсткое мясо и жевательная резинка — последними, и только после разрешения врача.

Отдельное внимание — гигиене. Во время фиксации зубы и дёсны чистились хуже обычного, поэтому после снятия шин часто нужна профессиональная чистка: воспалённые дёсны и налёт мешают и заживлению, и последующему протезированию.

Типичные ошибки, которые затягивают восстановление

Из практики можно выделить несколько сценариев, при которых реабилитация идёт хуже, чем могла бы.

• Ожидание, что «разработается само». Мышцы и капсула сустава сокращаются с каждой неделей неподвижности. Чем позже начата работа, тем больше усилий требуется.
• Жевание только на здоровой стороне. Это понятная реакция на боль, но со временем она формирует асимметрию мышц и перегрузку одного сустава.
• Форсирование нагрузки. Попытка быстро вернуться к твёрдой пище провоцирует боль и спазм, после которых человек снова щадит челюсть — получается замкнутый круг.
• Игнорирование щелчков и боли в суставе. Эти симптомы указывают на внутрисуставную проблему и требуют отдельной диагностики, а не просто продолжения упражнений.
• Восстановление зубов без учёта прикуса. Коронки, поставленные по старым контактам, а не по фактическому положению челюсти, становятся источником хронической перегрузки.

Когда обращаться в клинику

Обратиться к гнатологу после перелома челюсти стоит, если спустя две-три недели после снятия шин открывание рта заметно ограничено, челюсть уходит в сторону, появились щелчки или боль в области сустава, изменилось смыкание зубов, а также если предстоит восстановление утраченных зубов. Чем раньше оценено состояние суставов и мышц, тем проще вернуть полноценное жевание без формирования хронической дисфункции.

В Sense реабилитацию ведёт главный врач, ортопед и гнатолог Юлия Ивановна Купчик. Первый шаг — консультация гнатолога с оценкой движений челюсти и состояния мышц; по её итогам составляется план восстановления. Стоимость приёма и диагностики зависит от объёма и указана в прайсе клиники.