Асимметрия лица: когда причина в прикусе и суставе, а не в косметологии

Где проходит граница между нормой и проблемой

Идеально симметричных лиц не существует. Небольшая разница в высоте бровей, ширине глазных щелей, положении углов рта присутствует у всех и считается нормой. Асимметрия становится проблемой, когда она заметна на обычной фотографии, увеличивается со временем, сопровождается функциональными жалобами или беспокоит человека настолько, что он ищет коррекцию.

Для гнатолога важна не столько степень асимметрии, сколько её локализация и поведение. Асимметрия верхней и средней трети лица — лоб, глаза, скулы — обычно связана со строением костей черепа и к прикусу отношения не имеет. Асимметрия нижней трети — от основания носа до подбородка — почти всегда требует проверки зубочелюстной системы.

Второй критерий — динамика. Асимметрия, которая появилась или усилилась во взрослом возрасте, после удаления зубов, протезирования, травмы или на фоне боли в суставе, с высокой вероятностью функциональная, то есть вызванная изменением работы челюсти. Она обратима хотя бы частично, если устранить причину.

Механизм первый: смещение нижней челюсти

Нижняя челюсть — единственная подвижная кость лица, и её положение задаётся смыканием зубов. Если на одной стороне контакт зубов появляется раньше, чем на другой, челюсть при закрывании рта соскальзывает в сторону. Так бывает при перекрёстном прикусе, при потере жевательных зубов с одной стороны, при высокой пломбе или коронке, при неравномерном стирании.

Смещение в несколько миллиметров уже заметно на лице: подбородок уходит в сторону, средняя линия нижних зубов не совпадает с верхними, угол нижней челюсти на одной стороне выглядит острее. При этом кости челюсти симметричны, и на КТ это видно: асимметрия исчезает, если челюсть вернуть в центральное положение.

Такую асимметрию называют функциональной, и она хорошо поддаётся лечению: после устранения причины — исправления перекрёстного смыкания, восстановления зубов, коррекции высокой пломбы — челюсть возвращается в центр. Подробнее о перекрёстном прикусе — на странице исправления перекрёстного прикуса.

Механизм второй: одностороннее жевание и мышцы

Жевательная мышца — та, что прощупывается на углу нижней челюсти при сжатии зубов, — реагирует на нагрузку как любая другая: чем больше работает, тем крупнее. Если человек годами жуёт на одной стороне, потому что на другой болит зуб, нет зуба или стоит неудобная коронка, мышца рабочей стороны увеличивается, а противоположной — уменьшается. Лицо становится шире с одной стороны, угол челюсти выступает, щека выглядит объёмнее.

При бруксизме гипертрофия жевательных мышц может быть двусторонней, но чаще одна сторона выражена сильнее: сжатие тоже редко бывает симметричным. Лицо приобретает квадратные очертания с одной стороны больше, чем с другой.

Косметологи в таких случаях предлагают ботулинотерапию жевательных мышц для уменьшения объёма. Метод рабочий, и гнатологи применяют его тоже — ботулинотерапия жевательных мышц в клинике проводится по показаниям. Разница в том, что гнатолог одновременно устраняет причину одностороннего жевания, а без этого объём мышцы возвращается после окончания действия препарата.

Механизм третий: сустав

Изменения в одном височно-нижнечелюстном суставе смещают челюсть в сторону поражения. При смещении диска без репозиции, воспалении или дегенеративных изменениях головка сустава занимает более высокое положение в ямке, и ветвь челюсти на этой стороне как бы укорачивается. Подбородок уходит в больную сторону, открывание рта идёт по дуге с отклонением, а со временем зубы на противоположной стороне теряют контакт.

Такая асимметрия обычно сопровождается щелчками, болью при жевании, ограничением открывания. Она может нарастать постепенно, и человек замечает её по фотографиям разных лет. Диагностика — МРТ ВНЧС для оценки диска и мягких тканей и КТ для оценки костных структур обоих суставов и их сравнения.

Лечение направлено на сустав: сплинт-терапия, разгрузка, восстановление функции. При воспалительных и дегенеративных изменениях подход описан на странице лечения артрита и артроза ВНЧС. Часть асимметрии уходит по мере восстановления положения челюсти; костные изменения, если они уже произошли, остаются, и их учитывают при планировании.

Как отличить стоматологическую асимметрию от косметологической

Простой домашний тест: откройте рот перед зеркалом медленно и посмотрите, идёт ли подбородок прямо вниз или отклоняется. Прикусите и посмотрите, совпадает ли линия между центральными резцами верхней и нижней челюсти. Отклонение в любом из тестов — повод для осмотра гнатолога.

Диагностика в клинике

На консультации гнатолога оценивают лицо в покое и при движениях, положение средней линии зубов, симметрию открывания, состояние жевательных мышц с обеих сторон, суставы. Фотографии в стандартных проекциях фиксируют исходное состояние для сравнения после лечения.

Инструментально: КТ для сравнения костных структур челюсти и суставов справа и слева, МРТ при подозрении на смещение диска, электромиография для объективного сравнения активности жевательных мышц с двух сторон, запись движений челюсти при выраженном отклонении. Итог — понимание, какая часть асимметрии функциональная и обратимая, а какая связана с костями и требует иного подхода.

Как лечат функциональную асимметрию

Первый этап — вернуть челюсть в центральное положение и убрать перегрузку с одной стороны. Инструмент — сплинт-терапия: каппа, изготовленная в центрированном положении, снимает мышечный дисбаланс и разгружает сустав. Уже на этом этапе часть асимметрии уменьшается.

Второй этап — устранить причину. При перекрёстном прикусе и смещении зубов — ортодонтическое лечение. При потере зубов — восстановление жевания на обеих сторонах протезированием или имплантацией. При высокой пломбе или коронке — её коррекция или замена. При гипертрофии мышц — ботулинотерапия в сочетании с переходом на двустороннее жевание.

Третий этап — закрепление: ретенция после ортодонтии, каппа по ночам при бруксизме, контроль симметрии жевания. Остаточная асимметрия, если она связана с изменившимися костями, оценивается отдельно, и здесь уже можно обсуждать косметологические методы — уже на стабильной функциональной основе.

Что ждать от лечения: реалистичные ожидания

Результат зависит от того, какая доля асимметрии функциональная. Полезно заранее понимать, что меняется быстро, что медленно, а что не меняется.

• Быстро, недели. Положение подбородка при смещении челюсти: как только каппа или коррекция контактов возвращают челюсть в центр, подбородок следует за ней. На фотографиях в анфас это видно уже на первых контрольных визитах.
• Медленно, месяцы. Объём жевательных мышц. Мышца, которая годами работала за двоих, уменьшается постепенно после перехода на двустороннее жевание. Ботулинотерапия ускоряет процесс.
• Очень медленно или частично. Контур угла нижней челюсти при костной гипертрофии: кость под увеличенной мышцей тоже перестраивается и может остаться более массивной.
• Не меняется. Форма скул, орбит, носа, разница в высоте бровей. Изменения суставных головок, если сустав уже деформирован, также остаются, хотя функция восстанавливается.

Врач фиксирует исходное состояние на фотографиях и снимках и сравнивает с ним результат, чтобы оценка была объективной, а не по ощущениям. Остаточную асимметрию после функционального лечения обсуждают отдельно, и здесь косметологические методы уместны.

Когда обращаться в клинику

Проверить прикус и суставы стоит до косметологической коррекции, если асимметрия касается нижней трети лица, появилась во взрослом возрасте, меняется при движении челюсти или сочетается с щелчками, болью и стёртыми зубами. В клинике Sense гнатолог и ортопед Юлия Ивановна Купчик проводит комплексную диагностику ВНЧС с оценкой симметрии мышц, суставов и смыкания и планирует лечение, направленное на причину.