Ротовое дыхание, апноэ и бруксизм: связь, о которой не говорят

Что происходит в глотке во сне

В бодрствовании мышцы глотки и языка держат дыхательные пути открытыми. Во сне тонус мышц падает, и у людей с определённым строением — маленькой или смещённой назад нижней челюстью, крупным языком, узким нёбом, избыточной массой тела — просвет глотки сужается. Воздух проходит с трудом и с вибрацией мягких тканей, что слышится как храп.

Если просвет закрывается полностью или почти полностью, возникает остановка дыхания — апноэ. Уровень кислорода в крови снижается, и мозг реагирует микропробуждением: сон на несколько секунд становится поверхностным, мышцы напрягаются, дыхание восстанавливается, и человек снова засыпает, ничего не заметив. За ночь таких эпизодов бывают десятки и сотни. Утром — разбитость, сухость во рту, головная боль, а днём — сонливость и трудности с концентрацией.

В момент каждого микропробуждения активируется и жевательная мускулатура. Это тот самый момент, когда происходит эпизод бруксизма.

Как микропробуждение превращается в скрежет

Жевательные мышцы — самые сильные мышцы, которые способны изменить положение дыхательных путей. Когда нижняя челюсть выдвигается вперёд, язык уходит вместе с ней и глотка расширяется. Именно на этом принципе работают каппы от храпа.

Организм использует тот же механизм самостоятельно. При микропробуждении мышцы, выдвигающие челюсть, сокращаются, и одновременно с ними — мышцы, поднимающие её. Челюсть выдвигается, зубы смыкаются и скользят друг по другу: это движение и есть скрежет. Оно рефлекторное, направлено на восстановление дыхания и не контролируется сознанием.

Есть и второй, более медленный путь. Хроническое недосыпание и частые микропробуждения повышают общий уровень напряжения нервной системы, и это само по себе усиливает как ночное, так и дневное сжатие. Нарушения сна и бруксизм подпитывают друг друга. О различиях между ночной и дневной формами рассказано в статье о дневном и ночном бруксизме.

Роль ротового дыхания

В норме человек дышит носом и во сне, и днём. Рот при этом закрыт, язык лежит на нёбе и поддерживает верхнюю челюсть изнутри, а нижняя челюсть находится в спокойном положении с разомкнутыми зубами. Когда нос не справляется — из-за искривлённой перегородки, хронического ринита, аллергии, увеличенных структур в носоглотке, — рот открывается.

При открытом рте нижняя челюсть опускается и уходит назад, язык теряет опору на нёбе и смещается вниз и назад, глотка сужается. Это ухудшает дыхание во сне и увеличивает число микропробуждений, а значит, и эпизодов бруксизма. Дополнительно ротовое дыхание сушит слизистую, и утренняя сухость, першение, неприятный запах становятся постоянными спутниками.

У взрослых с многолетним ротовым дыханием нередко формируется характерный профиль: удлинённое лицо, приоткрытые губы, смещённая назад нижняя челюсть, узкая верхняя челюсть с тесно стоящими зубами. Такое строение само по себе предрасполагает к сужению дыхательных путей, и круг замыкается. Гнатолог оценивает эти признаки на осмотре и при их наличии направляет к отоларингологу для оценки носового дыхания.

Признаки, что бруксизм связан с дыханием

• Храп, о котором сообщают близкие, особенно громкий и с паузами.
• Пробуждения с ощущением нехватки воздуха или с сердцебиением.
• Утренняя сухость во рту и горле, потребность пить ночью.
• Утренняя головная боль в сочетании с усталостью челюсти.
• Дневная сонливость, засыпание за рулём или на совещаниях, несмотря на достаточную длительность сна.
• Ночное мочеиспускание чаще одного раза.
• Дыхание ртом днём, приоткрытые губы в покое.
• Повышенное давление, особенно утреннее, плохо поддающееся коррекции.
• Стёртые зубы и следы зубов на языке в сочетании с любым из перечисленного.

Ни один признак не является доказательством, но их сочетание — веский повод для исследования сна. Если бруксизм лечат каппой годами, а утренняя разбитость не проходит, стоит задать вопрос о дыхании.

Как диагностируют связку «дыхание — бруксизм»

Гнатолог начинает с осмотра: оценивает стираемость зубов, состояние жевательных мышц и суставов, положение нижней челюсти, ширину нёба, размер языка, проходимость носового дыхания на простых пробах. Опросники о качестве сна и дневной сонливости дополняют картину. При подозрении на нарушение дыхания во сне пациента направляют к врачу-сомнологу на исследование сна: домашний мониторинг дыхания или полисомнографию в лаборатории сна. Это исследование фиксирует число остановок дыхания, падение кислорода и, при полной записи, эпизоды активности жевательных мышц.

Параллельно отоларинголог оценивает нос и глотку: перегородку, раковины, миндалины, мягкое нёбо. Со стороны гнатологии информативны электромиография жевательных мышц и КТ, на которой видно положение челюсти и косвенно — объём дыхательных путей.

Итог диагностики — понимание, что первично. Если остановки дыхания подтверждены, бруксизм рассматривают как вторичный, и план строится вокруг дыхания. Если дыхание во сне в норме, бруксизм лечат как самостоятельную проблему.

Лечение: почему защитной каппы недостаточно

Обычная защитная каппа при бруксизме покрывает зубы одной челюсти и не меняет положение нижней челюсти. При апноэ она бережёт эмаль, но не улучшает дыхание. Более того, у части пациентов каппа на верхней челюсти занимает место языка и может немного сузить просвет глотки, из-за чего сон и утреннее самочувствие ухудшаются. Если это происходит, врач меняет тактику.

При лёгкой и умеренной степени нарушений дыхания сомнолог может рекомендовать внутриротовое устройство — каппу от храпа и апноэ. Это двухчелюстная конструкция, которая удерживает нижнюю челюсть в выдвинутом положении на протяжении сна и не даёт глотке спадаться. Она одновременно защищает зубы от стирания, потому что покрывает обе челюсти, и снижает число микропробуждений, а с ними и эпизодов бруксизма. Перед изготовлением гнатолог обязательно проверяет состояние суставов: выдвижение челюсти на всю ночь допустимо только при здоровом или стабилизированном ВНЧС.

При тяжёлой степени апноэ основной метод — аппаратная терапия с постоянным давлением воздуха, которую назначает сомнолог; каппа в этом случае вспомогательная. Отдельно решают вопрос носового дыхания у отоларинголога: пока нос не дышит, рот открывается, и любая каппа работает хуже.

Работа с мышцами и суставом при этом не отменяется. Спазм жевательных мышц, накопленный за годы ночного сжатия, требует того же лечения, что и при обычном бруксизме: миорелаксации, упражнений, при показаниях — ботулинотерапии.

Что можно сделать самостоятельно

• Спать на боку, а не на спине: в положении на спине язык западает сильнее.
• Не употреблять алкоголь и снотворные вечером — они снижают тонус мышц глотки.
• Поднять изголовье кровати на несколько сантиметров.
• Тренировать носовое дыхание днём: следить, чтобы губы были сомкнуты, а язык лежал на нёбе.
• При заложенности носа не терпеть, а обратиться к отоларингологу.
• Снизить избыточный вес, если он есть: это уменьшает объём тканей вокруг глотки.
• Попросить близких понаблюдать за храпом и паузами в дыхании или записать звук сна на телефон.

Эти меры не заменяют диагностику. Апноэ — состояние, которое влияет на сердце и сосуды, и оставлять его без исследования из-за того, что «просто скриплю зубами», не стоит.

Что видит гнатолог во рту при нарушенном дыхании

Ряд признаков в полости рта косвенно указывает на проблемы с дыханием во сне, и гнатолог обращает на них внимание при осмотре, даже если пациент пришёл с жалобой только на скрежет.

• Стираемость с характерным рисунком. Фасетки на передних зубах от скольжения при выдвижении челюсти — типичное следствие «дыхательных» эпизодов бруксизма.
• Отпечатки зубов на языке. Крупный язык, который во сне давит на зубы, — фактор сужения глотки.
• Узкое высокое нёбо. Формируется при многолетнем ротовом дыхании, когда язык не поддерживает верхнюю челюсть изнутри, и уменьшает объём носовой полости.
• Скученность зубов. Следствие узкой верхней челюсти.
• Сухость слизистой, воспалённые дёсны в переднем отделе — от ночного дыхания через рот.
• Смещённая назад нижняя челюсть, дистальный прикус. Уменьшает пространство для языка.
• Увеличенные миндалины, длинный язычок мягкого нёба при осмотре глотки.

Совокупность нескольких признаков — повод не ограничиваться защитной каппой, а обсудить исследование сна. Это не диагноз, а обоснованное направление к сомнологу и отоларингологу.

Когда обращаться в клинику

Если скрежет или сжатие зубов сочетается с храпом, утренней сухостью во рту, разбитостью после сна или дневной сонливостью, начните с осмотра гнатолога. В клинике Sense гнатолог Юлия Ивановна Купчик оценивает зубы, мышцы, суставы и признаки нарушенного дыхания, при показаниях направляет на исследование сна и к отоларингологу, а при подтверждённом диагнозе изготавливает каппу от храпа с учётом состояния ВНЧС. Записаться можно на консультацию гнатолога; подход к бруксизму описан на странице лечения бруксизма.