ТРГ (телерентгенография) в Москве

Приставка «теле» в названии означает расстояние: трубка аппарата расположена далеко от головы пациента, а голова зафиксирована в специальном держателе — цефалостате. Благодаря этому лучи идут почти параллельно, и снимок передаёт размеры и соотношения структур без существенных искажений. Именно это свойство делает ТРГ измеримым снимком, а не просто картинкой. Метод используется в ортодонтии десятилетиями, и накопленные за это время нормы и методики расчёта делают его стандартом планирования.

Чаще всего выполняют боковую ТРГ. На ней видны основание черепа, верхняя и нижняя челюсти, зубы в профиль, мягкие ткани лица — нос, губы, подбородок. Реже нужна прямая проекция для оценки асимметрии.

Смысл снимка — в расчёте. Врач отмечает на нём стандартные анатомические точки и измеряет углы и расстояния между ними: положение челюстей относительно основания черепа и друг относительно друга, наклон резцов, вертикальные пропорции лица, положение подбородка. Результат сравнивают с нормой и получают ответ на вопрос, за счёт чего сформировался неправильный прикус: из-за положения зубов, из-за размера или положения челюстей, из-за их сочетания.

Ортодонту этот ответ нужен, чтобы выбрать тактику. Одну и ту же скученность зубов можно лечить с удалением и без, с расширением и без; одинаковый на вид дистальный прикус может требовать разного подхода в зависимости от того, какая челюсть отклонена от нормы. Без расчёта по ТРГ такие решения принимают вслепую. Особенно это касается взрослых пациентов, у которых рост челюстей завершён и компенсировать скелетное несоответствие можно только за счёт положения зубов — а его пределы как раз и определяет расчёт.

Гнатологу ТРГ помогает оценить вертикальные соотношения, положение нижней челюсти и наклон окклюзионной плоскости — параметры, которые влияют на работу сустава и жевательных мышц. При планировании сплинт-терапии или изменения высоты прикуса эти данные учитывают вместе с результатами других исследований.

Важно понимать, что ТРГ — снимок для расчёта, а не для «просмотра». Сам по себе он мало что скажет пациенту: ценность в измерениях и в их интерпретации врачом, который знает клиническую задачу. Поэтому в Sense расчёт не отдают на сторону, а выполняет его лечащий ортодонт или гнатолог.

ТРГ не заменяет панорамный снимок и компьютерную томографию — у каждого исследования своя задача. Ортопантомограмма показывает все зубы и челюсти в одной плоскости, КТ даёт объём для оценки кости и суставов, ТРГ — измеримый профиль для расчёта. В клинике Sense ТРГ выполняют на цифровом аппарате, расшифровку и расчёт делает врач, который затем планирует лечение. Стоимость указана в блоке ниже.

Когда назначают ТРГ

Основное показание — планирование ортодонтического лечения у взрослых. Перед брекетами или элайнерами врач должен понять, в чём причина нарушения прикуса: в зубах, в челюстях или в обоих. От этого зависит, нужно ли удалять зубы, в какую сторону перемещать резцы, какого результата в профиле можно ожидать. Подробнее о подготовке к лечению — на странице консультация ортодонта.

Второе показание — гнатологическая диагностика. При дисфункции ВНЧС, бруксизме, стираемости зубов важно оценить вертикальные пропорции лица и положение нижней челюсти. ТРГ входит в комплексную диагностику ВНЧС наряду с КТ сустава и функциональными методами.

Третье — контроль и наблюдение. ТРГ повторяют в ходе ортодонтического лечения и после него, чтобы сравнить расчёты и убедиться, что перемещения идут по плану. Также снимок нужен при планировании обширного протезирования с изменением высоты прикуса и при оценке дыхательных путей у пациентов с храпом и апноэ — в этом случае врач оценивает просвет глотки и положение языка в профиль.

Что видно на боковой ТРГ

На снимке в профиль отображаются костные структуры и мягкие ткани одновременно. Врач видит основание черепа как систему отсчёта, верхнюю челюсть с её положением и наклоном, нижнюю челюсть с телом, ветвью и подбородочным отделом, резцы и моляры в профиль с их наклоном, профиль мягких тканей — нос, губы, подбородок, а также воздушные пути глотки.

Разные структуры накладываются друг на друга, поэтому снимок читают не как фотографию, а как схему: ищут контуры и точки, а не рассматривают каждый зуб. Для оценки состояния отдельных зубов ТРГ не предназначена.

Мягкотканный профиль на снимке заслуживает отдельного внимания. Положение губ зависит от наклона резцов, положение подбородка — от нижней челюсти, а глубина носогубной складки — от поддержки верхней губы зубами. Перемещая зубы, ортодонт меняет и это. ТРГ позволяет заранее оценить, как изменится профиль, и обсудить это с пациентом до начала лечения, а не по его результатам.

Прямая ТРГ — снимок в анфас — нужна реже: при подозрении на асимметрию, при перекрёстном прикусе, при смещении средней линии. На ней сравнивают правую и левую стороны, оценивают положение челюстей по вертикали и ширину зубных рядов.

Расчёт по точкам: как читают снимок

Цефалометрический анализ — это набор измерений между стандартными анатомическими точками. Врач отмечает их на снимке вручную или в программе, а затем измеряет углы и расстояния. Существует несколько принятых методик анализа, и врач выбирает ту, что подходит задаче; ключевые параметры при этом схожи.

• Положение челюстей относительно основания черепа — выдвинута ли верхняя или нижняя челюсть вперёд или, наоборот, отстаёт.
• Соотношение челюстей между собой — скелетный класс прикуса, который не всегда совпадает с тем, что видно по зубам.
• Вертикальные параметры — наклон плоскости нижней челюсти, высота нижней трети лица, тип роста.
• Наклон резцов — насколько верхние и нижние резцы отклонены вперёд или назад относительно своих челюстей. Это определяет, можно ли расширять зубной ряд или нужно удаление.
• Профиль мягких тканей — положение губ и подбородка, которое изменится при перемещении зубов.

Все значения сравнивают с нормой и между собой. Итог — заключение о типе нарушения и о том, какие изменения возможны за счёт перемещения зубов, а какие ограничены скелетом. Об этих различиях — в статье виды прикуса.

Разметку выполняют в программе, которая рассчитывает параметры автоматически после расстановки точек. Но сама расстановка требует опыта: некоторые точки лежат на наложенных контурах, и их положение врач определяет по анатомическим ориентирам. Ошибка в разметке даёт ошибку в расчёте, поэтому программа не заменяет врача, а ускоряет его работу.

Зачем ТРГ ортодонту и гнатологу

Для ортодонта ТРГ — инструмент выбора между вариантами лечения. Например, при скученности можно расширить зубной ряд, отклонить резцы вперёд или удалить премоляры. Если резцы уже наклонены вперёд, дальнейшее отклонение ухудшит профиль и стабильность результата; если наклон нормальный, места для расширения может быть достаточно. Ответ даёт только расчёт. То же с дистальным прикусом: если отклонена нижняя челюсть, тактика одна, если верхняя — другая.

Для гнатолога ТРГ показывает вертикальные соотношения и положение нижней челюсти в привычном прикусе. При планировании сплинт-терапии, при решении о подъёме высоты прикуса перед протезированием, при стираемости зубов эти данные помогают понять, где находится нижняя челюсть относительно нормы и куда её допустимо перемещать. ТРГ в этих случаях читают вместе с КТ ВНЧС и функциональными пробами.

Особый случай — совместное лечение ортодонта и гнатолога, когда нарушение прикуса сочетается с дисфункцией сустава. Здесь ТРГ делают и в привычном прикусе, и в положении нижней челюсти, найденном при сплинт-терапии: сравнение двух снимков показывает, насколько изменится соотношение челюстей при лечении и что это значит для плана перемещения зубов.

Отличия от ОПТГ и КТ

Три рентгенологических исследования, которые чаще всего назначают в стоматологии, отвечают на разные вопросы и не заменяют друг друга.

На практике ортодонтическое планирование почти всегда включает и ТРГ, и панорамный снимок: первый для расчёта, второй для оценки зубов и корней. Подробнее о панорамном снимке — на странице ортопантомограмма. КТ назначают, когда нужен объём: перед имплантацией, при оценке суставов, при ретенированных зубах. Современные томографы позволяют реконструировать ТРГ из данных КТ, и если КТ всей челюстно-лицевой области уже сделана, отдельный снимок может не понадобиться — об этом на странице компьютерная томография зубов.

Как проходит исследование

Пациента ставят или сажают у аппарата, голову фиксируют в цефалостате — держателе с ушными упорами и упором для переносицы. Важно, чтобы голова находилась в естественном положении, взгляд был направлен прямо, а зубы сомкнуты в привычном прикусе, губы расслаблены. От этого зависит точность расчёта: наклон головы или напряжённые губы искажают измерения.

Сама съёмка занимает несколько секунд. Цифровой снимок сразу доступен врачу; расчёт делают отдельно — на это нужно время, и результат обсуждают на консультации. При необходимости снимок передают пациенту в электронном виде.

Если ТРГ делают для гнатологической диагностики, врач может попросить выполнить снимок в определённом положении челюсти — например, с каппой или в положении покоя. Это оговаривают заранее.

Качество снимка проверяют сразу: если голова была повёрнута или наклонена, контуры парных структур не совпадают, и снимок переделывают. Это лучше, чем строить расчёт на искажённом изображении.

Вместе с ТРГ в один визит обычно делают панорамный снимок и фотопротокол — портретные и внутриротовые фотографии. Все три источника врач сопоставляет при планировании: снимок даёт скелет и зубы, фотографии — мягкие ткани и улыбку в движении.

Если снимок нужен для врача другой клиники, его выполняют по стандартному протоколу и передают вместе с файлом высокого разрешения; расчёт в этом случае делает лечащий врач пациента по своей методике.

Что будет, если планировать без ТРГ

Ортодонтическое лечение без цефалометрического расчёта — это лечение по внешнему виду зубов без понимания причины. Возможные последствия: резцы отклонены за пределы кости, из-за чего опускается десна; профиль изменился не в ту сторону, что ожидал пациент; результат нестабилен и прикус возвращается к исходному. Часть таких ситуаций требует повторного лечения.

В гнатологии отсутствие данных о вертикальных соотношениях может привести к неправильно выбранной высоте прикуса при протезировании или сплинт-терапии — с последующими жалобами на сустав и мышцы. ТРГ здесь не единственный источник информации, но обязательный.

Сравнение ТРГ до и после лечения — это ещё и способ объективно оценить результат. Ортодонт видит, переместились ли зубы так, как планировалось, изменилось ли положение челюстей и профиль. Без исходного снимка такую оценку сделать невозможно, а значит, невозможно и обоснованно ответить на вопрос, почему результат отличается от ожидаемого.

Плюсы и ограничения метода

ТРГ — быстрое исследование с низкой лучевой нагрузкой, стандартизированное настолько, что снимки разных лет и разных аппаратов можно сравнивать между собой. Это единственный способ получить измеримый профиль черепа без объёмной томографии.

Ограничения: снимок двухмерный, структуры правой и левой стороны накладываются, поэтому асимметрию по боковой ТРГ оценить нельзя — для этого нужна прямая проекция или КТ. Точность зависит от положения головы при съёмке и от аккуратности разметки точек. ТРГ не показывает состояние отдельных зубов, каналов, кости вокруг корней и не заменяет панорамный снимок.

Ещё одно ограничение — нормы. Средние значения углов и расстояний получены для определённых групп людей, и отклонение от них не всегда патология: индивидуальная анатомия может быть гармоничной при «ненормативных» цифрах. Поэтому расчёт всегда сопоставляют с осмотром, фотографиями и жалобами, а не лечат сами цифры.

Метод не даёт информации о функции: о движениях челюсти, работе мышц, положении суставного диска. Для этого существуют другие исследования — аксиография, электромиография, МРТ сустава, — и при гнатологических жалобах ТРГ дополняют ими.

Подготовка и рекомендации

Специальной подготовки не требуется. Перед снимком снимают серьги, заколки, очки, съёмные протезы — если врач не попросил оставить их для оценки прикуса. Волосы не должны мешать ушным упорам. Беременным исследование проводят только при необходимости и по согласованию с врачом.

Возьмите с собой прошлые снимки, если они есть: сравнение ТРГ в динамике информативнее одного снимка. Если ТРГ назначил врач из другой клиники, уточните, нужна ли ему только боковая проекция или также прямая, и в каком положении челюсти делать снимок.